В данной статье собраны факты, ориентируясь на которые врач-стоматолог может принять решение относительно необходимости проведения эндодонтического лечения в один или несколько визитов. Сама статья состоит из двух разделов, один из которых посвящен эндодонтическом лечению в один визит, а второй – в два визита с учетом разных клинических точек зрения, показаний, противопоказаний, преимуществ и недостатков каждого из них.
Эндодонтическое лечение: все же одно или несколько посещений?
Эндодонтическое лечение в один визит
В литературе было приведено много дискуссий относительно того, зависит ли успех эндодонтического лечения от того, проведено ли оно в один или несколько визитов. В качестве консенсуса было констатировано отсутствие значимой разницы в показателях успешности эндодонтического лечения независимо от количества проведенных визитов (Sathorn и коллеги, 2005; Figini и коллеги, 2008). При принятии решения о потребности реализации всех эндодонтических манипуляций за один раз или в ходе нескольких посещений необходимо учитывать ряд индивидуальных факторов.
Практические преимущества эндодонтического лечения, проводимого за несколько визитов, включают:
антимикробное действие используемого гидроксида кальция;
денатурирующие свойства гидроксида кальция в отношении белка, которые способствуют растворению тканей пульпы при дальнейшей ирригации раствором гипохлорита натрия;
возможность контроля изменений клинических симптомов, состояния мягких тканей и/или рентгенологического заживления до проведения обтурации и окончательной реставрации;
снижение уровня утомляемости оператора и пациента.
Практические же преимущества эндодонтического лечения, проводимого в одно посещение пациента, включают:
комфорт пациента с экономией времени;
уменьшение расходов стоматологических материалов, и, таким образом, снижение затрат на лечение;
снижение риска развития микроподтекания между клиническими визитами.
При проведении эндодонтического лечения в один визит окончательную реставрацию, как правило, выполняют под изоляцией коффердамом, что исключает потребность в применении «временной пломбы» между визитами и снижает риск развития эффекта микроподтекания.
При выборе протокола эндодонтического лечения необходимо учитывать влияние последующих фактором (от наиболее значимого до наименее значимого):
Особенности анатомии проблемного зуба.
Уровень мастерства врача.
Опыт использования современного эндодонтического оборудования.
Рентгенологический размер периапикального поражения.
Факт наличия свищевых ходов.
Признаки трещины зуба.
Пациент-ассоциированные факторы.
Особенности анатомии проблемного зуба
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от правильной подготовки и герметичности закрытия сформированной полости доступа. В целом, частота удаления зубов с недостаточно адекватно проведенными этапами химико-механической обработки и обтурации значительно меньше, чем частота удаления зубов по причине трещин или переломов (Vire, 1991; Salehrabi and Rotstein, 2004). Самой же частой причиной невозможности обеспечить качественное эндодонтическое лечение являются особенности анатомии проблемного зуба (Nair, 2004; Siqueira, 2001). Если канал (каналы) достаточно легко найти и обработать, то лучше всего проводить все лечение в один визит. Если же анатомия эндопространства действительно сложная, можно рекомендовать проводить лечение в несколько посещений, чтобы в ходе первого визита в полной мере оценить возможные трудности в процессе обработки каналов.
Уровень мастерства врача
Чтобы иметь возможность проводить лечение корневых каналов эффективно и в соответствии с высокими стандартами, врач должен понимать все особенности анатомии. Уровень утомляемости врача и пациента в результате эндодонтического лечения, проведенного в один визит, достаточно высокий. Средняя длительность эндодонтических манипуляций, выполняемых в ходе одного визита, составляет около двух часов. Если врач может закончить все необходимые процедуры за этом время – то следует рассматривать вариант эндодонтического лечения в один визит как целесообразный вариант вмешательства.
Опыт использования современного эндодонтического оборудования
Некоторые зубы можно лечить с помощью аппаратов, которые обеспечивают относительно небольшое увеличения рабочего поля, но увеличение и освещение, которых можно добиться при помощи операционного микроскопа, в значительной степени ускоряют процесс лечения. Обработка корневых каналов при помощи ротационных систем также в значительной степени оптимизирует протокол эндодонтического вмешательства. Кроме того, наличие данных конусно-лучевой компьютерной томографии до начала вмешательства позволяет учесть все анатомические особенности зуба, как, например, наличие язычных каналов в резцах или мезио-щечных каналов в верхних молярах.
Рентгенологический размер периапикального поражения
Зубы с периапикальными поражениями диаметром более 5 мм характеризуется худшим прогнозом лечения (Ng et al, 2011), и поэтому лечение таковых целесообразно проводить за несколько посещений, дабы иметь возможность оценить изменения клинических симптомов и рентгенологических признаков. Если в процессе лечения не удается добиться необходимого терапевтического эффекта, пациент может принять решение о целесообразности удаления зуба и возможности проведения имплантации в будущем еще до окончательной обтурации корневых каналов.
Зубы со свищевыми ходами
Зубы с наличием ассоциированных свищей характеризуются худшим прогнозом лечения (Ng et al, 2011), поэтому лечение таковых целесообразно проводить в несколько визитов. Если в течение 8-ми недель не отмечается заживление свищевых ходов, то необходимо провести повторную медикаментозную обработку зуба. При отсутствии признаков улучшения следует рассмотреть с пациентом возможность экстракции зуба, как один из наиболее целесообразных вариантов лечения.
Зубы с признаками трещины
Из-за непредсказуемого характера лечения зубов с признаками, указывающими на наличие трещины, целесообразно обеспечить мониторинг за изменением симптомов до окончательной обтурации. Именно поэтому лечение таких зубов лучше всего проводить в несколько визитов
Пациент-ассоциированные факторы
Пациенты, которые ведут напряженный образ жизни, которым тяжело и долго добираться до клиники, и также таковые с особенными медицинскими потребностями, могут характеризоваться необходимостью в проведении эндодонтического лечения в один визит. При этом часто такие пациенты с легкостью соглашаются на проведение эндодонтических вмешательств и в несколько визитов, но для этого их необходимо тщательно проинформировать. Если же клиническая ситуация требует приема антибиотиков, или у пациента отмечается болезнь Паркинсона или хронические боли в спине, то лучше, конечно, провести вмешательство в несколько посещений, дабы уменьшить среднее время пребывания пациента в кресле за один визит. Все эти нюансы являются частью процесса планирования лечения, но при этом они никогда не должны компрометировать конечную цель – добиться наилучшего прогноза в долгосрочной перспективе.
