Отличительной особенностью реставраций с опорой на дентальных имплантатах является то, что их корональная часть представляет собой конструкцию, граничащую с «манжеткой» мягких тканей, а апикальная часть представляет собой винт, интегрированный в окружающую костную ткань. При использовании имплантатов типа bone-level абатмент играет роль трансмукозного компонента, который в наибольшей мере является уязвимым к бактериальной контаминации. Начальная колонизация периимплантатного кармана развивается уже через две недели после установки титановой опоры, и в наибольшей степени – в области соединения с абатментом. В условиях низкого уровня гигиены ротовой полости зубной налет индуцирует развитие периимплантатного очага воспаления, что в конце концов может привести к развитию периимплантита и к потере окружающей костной ткани.
Дизайн абатмента и реставрации как факторы риска развития периимплантита
Как правило, периимплантатные дефекты характеризуются кольцеобразным паттерном, а при отсутствии лечения патология продолжает нелинейно прогрессировать. Результаты консенсусного решения, принятого на основе имеющихся данных систематических обзоров, свидетельствуют об уровне распространённости периимплантита в 22%. Но кроме соответствующих функциональных параметров, имплантаты еще должны обладать и рядом других функциональных характеристик по типу биосовместимости, эстетичности, а также наличием возможностей для проведения потенциально необходимой починки. Опять же, неадекватно спозиционированные или даже неадекватно сконструированные абатменты также являются фактором риска развития патологии периимплантита. Параметры абатмента по типу его топографии, материала, высоты, профиля и типа соединения с имплантатом также в значительной мере при несоответствии имеющимся клиническим условиям могут повлиять на риск развития воспалительного поражения в периимплантатной области.
Также необходимо учитывать различия бактериальной колонизации абатментов разных дизайнов с точки зрения как общей бактериальной нагрузки, так и в отношении качественной структуры бактериальной биопленки. В данной статье будут рассмотрены аспекты разных дизайнов абатментов для имплантатов по типу bone-level, и то как они потенциально могут влиять на развитие патологии периимплантита. Данная информация может помочь врачу-стоматологу идентифицировать соответствующие факторы риска и модифицировать дизайн абатмента таким образом, чтобы достичь максимально прогнозированных результатов реабилитации с опорой на дентальные имплантаты.
Топография абатмента
Топография абатмента характеризует область локализации конструкции в ротовой полости. Уровень бактериальной адгезии к поверхности твердых тканей или ортопедических конструкций зависит от шероховатости таковых. Показатель шероховатости поверхности R (a) = 0,2 мкм классифицируется как «пороговое значение R(a)». Снижение шероховатости поверхности ниже 0,2 мкм не оказывает дальнейшего влияния на количественную/качественную микробиологическую адгезию и бактериальную колонизацию. Для получения показателя шероховатости поверхности на уровне R(a) = 0,2 мкм для абатментов из диоксида циркония и титана следует использовать специальные протоколы полировки. При этом в области чрезвычайно гладких абатментов с уровнем шероховатости R(a) = 0,06 мкм было идентифицировано большую глубину зондирования и более высокие показателя кровотечения при зондировании. Это свидетельствует о том, что преимущества от качества полировки поверхности абатмента также имеют свои пределы, особенно в отношении адгезии окружающих мягких тканей. С другой стороны, текстурированная поверхность абатмента провоцирует повышение показателей адгезии клеток фибробластов, что, в свою очередь, стабилизирует уровень окружающих мягких тканей.
В предварительных гистологических исследованиях также было установлено, что лазерно-микротекстурированые поверхности улучшают биологическую стабильность слизистой манжетки вокруг абатментов и блокируют возможности редукции эпителиальной составляющей. Следует упомянуть, что плотный контакт соединительной ткани с поверхностью абатмента, был обнаружен только в случаях лазерной обработки его микротекстурированной поверхности, при этом подобной адгезии не удалось обнаружить на поверхности ни одного фрезерованного имплантата.
Материал абатмента
Для обеспечения здорового и стабильного состояния периимплантатных мягких тканей материал абатмента должен быть биосовместимым и не провоцировать развития какого-либо раздражающего эффекта. Биосовместимость также подразумевает отсутствие возможных аффилиаций с бактериальными контаминантами. Абатменты на основе титана и циркония, по данным имеющихся исследований, колонизируются бактериальными структурами аналогично поверхностям интактных зубов. Однако результаты детализированного лабораторного анализа демонстрируют, что на самом деле циркониевые абатменты характеризуются более высоким показателем массы бактериальной биопленки, а также более высокой вариативностью бактериальной микрофлоры в структуре этой биопленки. На фото 1 изображен циркониевый абатмент на имплантате, вокруг которого отмечаются признаки патологии периимплантита. В отличие от полученных лабораторных результатов, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что титановые абатменты колонизируются микробными структурами в гораздо большем количестве, чем циркониевые, и в составе их биопленки отмечаются гораздо больше именно патогенных штаммов микроорганизмов. Данные систематического обзора и мета-анализа установили наличие статистически значимых отличий таких параметров, как рецессия мягких тканей, глубина пародонтального зондирования, кровотечение при зондировании и уровень окружающей костной ткани при сравнении состояния периимплантатных тканей вокруг циркониевых и титановых абатментов.
Высота абатмента
Протетическая высота абатмента определяется как расстояние между краем коронки до маргинального уровня костной ткани вокруг дентального имплантата. Данный показатель имеет важное значение для поддержания стабильности уровня маргинального костного гребня. В одном из исследований проводили изучение интерапроксимальной потери высоты костного гребня через 6 и 18 месяцев после нагрузки внутрикостных опор. Исследователям удалось установить, что при высоте абатмента в 2 мм или менее, показатель потери уровня костной ткани был наиболее значимым по сравнению с результатами, которые были зарегистрированы вокруг абатментов высотой в 2 мм и больше. При этом паттерн убыли высоты кости характеризовался нелинейной тенденцией, а самая большая потеря отмечалась на протяжении первых 6 месяцев нагрузки по сравнению с последующими 12 месяцами наблюдения. В одном рандомизированном клиническом исследовании сравнивали эффекты применения абатментов высотой 1 мм и 3 мм, которые фиксировали на имплантате типа bone-level с функцией переключения платформы. Ученые подтвердили ту же тенденцию: более короткие абатменты провоцировали более значимую потерю маргинальной костной ткани на протяжении 6-месячного наблюдения.
В другом рандомизированном исследовании сравнивали эффект применения 3 мм абатментов, которые фиксировали на имплантатах с функцией переключения платформы, установленных 2 мм субкрестально, 1 мм абатментов на имплантатах, установленных прямо на уровне костного гребня. Результаты данного исследования свидетельствовали о том, что более длинные абатменты характеризовались гораздо меньшей потерей окружающей костной ткани через 3, 6 и 12 месяцев. В ретроспективном исследовании проводили сравнение уровней потери костной ткани вокруг имплантатов с функцией переключения платформы и без таковой, которые устанавливали в разных участках верхней челюсти. Оказалось, что имплантаты с функцией переключения платформы характеризуются вдвое меньшим уровнем убыли перимплантатной костной ткани, нежели таковые без данной функции и при условии использования абатментов аналогичной высоты. В этом же исследовании установили, что уровень потери окружающей костной ткани не зависит от того, были ли имплантаты установлены в нативную костную ткань, или же в аугментированный участок челюсти. Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на то, что в случаях применения имплантатов типа bone-level, более короткие протетические абатменты провоцируют более значимую потерю окружающей костной ткани (фото 2). И хотя в данных исследованиях проводился анализ потери только маргинального уровня кости, полученные результаты позволяют предположить, что паттерн данной редукции будет аналогичным как с вестибулярной, так и с лингвальной стороны абатмента высотой менее 2 мм. При этом более значительная потеря маргинальной кости ассоциирована с более высоким риском колонизации поверхности имплантата, поэтому логично, что для минимизации подобного эффекта следует тщательно подходить к этапу позиционирования края будущей коронки.
Соединение «имплантат-абатмент»
Достижение адекватного соединения между абатментом и имплантатом также является важным фактором предупреждения риска развития периимплантита. Данные проведённых исследований периимплантатных бороздок и десневых бороздок указывают на более высокое количество микробных ассоциаций в структуре тканей вокруг внутрикостной опоры. При этом самый высокий уровень бактериальной нагрузки среди пациентов с периимплантитом был зарегистрирован именно в области интерфейса соединения имплантата и абатмента. Очевидно, этом может быть связано с феноменом микроподтекания в области соединения, что в конечном счете превращает данную область в резервуар потенциальных патогенов. Следует отметить, что определенный уровень микроподтекания характерный для всех типов соединения имплантата с абатментом. Соединение по типу внешнего шестигранника, по данным исследований, не позволяет предупредить развитие эффекта микроподтекания. Так, на фото 3 — 4 вы можете увидеть результаты микроподтекания на границе соединения имплантата с абамтентом по типу внешнего шестигранника. При этом имплантаты с внутренним шестигранником и внутренним коническим соединением (конус Морзе) характеризуются самыми низкими показателями микроподтекания. Аналогично, титановые абатменты характеризуются более низким уровнем микроподтекания по сравнению с циркониевыми. Исходя из этого, рекомендуется избегать применения циркониевых абатментов при реабилитации эстетически значимых участков. Хотя в другом исследовании было установлено, что при наличии внутренних конических соединений и достаточных параметрах торка, циркониевые и титановые абатменты характеризуются одинаковым уровнем герметичности. Крайне важно, чтобы врач использовал протетические элементы той же системы, что и абатмент, таким образом, минимизируя риск развития непредвиденного микроподтекания в области интерфейса соединения.
Профиль прорезывания
В исследовании Yuodelis и коллег было установлено, что чем больше выпуклость лингвальной и вестибулярной поверхности искусственной коронки, тем больше уровень аккумуляции зубного налета в пришеечной области. Поэтому авторы рекомендовали по возможности нивелировать профиль ортопедической конструкции, дабы ее контур был «плоским», а не «рельефным» («flat,» not «fat.»). Профиль прорезывания коронки может значительно отличатся от такового у естественных зубов, поскольку корень зубов в области эмалево-цементного соединения является достаточно широким, а переход протетической составляющей в имплантологическую может характеризоваться разными показателями разницы относительно диаметра. При использовании слишком больших коронок вся конструкция на имплантате может напоминать чупа-чупс, что часто отмечается в области замещения дефектов зубного ряда на месте моляров. Такой эффект часто может являтся причиной развития периимплантита (фото 5 — 6). В недавнем кросс-секционном исследовании было установлено, что распространенность периимплантита при использовании инфраконструкций по типу bone-level значительно возрастает при величине угла профиля прорезывания более чем 30 градусов. Выпуклый профиль также является одним фактором риска развития периимплантатной патологии. Следовательно, лучше всего формировать профиль коронки на имплантате прямым или вогнутым, что может быть достигнуто при надежной коммуникации между врачом-хирургом и врачом-ортопедом.
Положение коронки и остатки цемента
Хотя бактерии и являются основным этиологическим фактором развития периимплантита, но избытки цемента в поддесневой области классифицируются как один из наиболее важных предрасполагающих факторов для прогрессирования данной патологии в клинически значимую форму нарушения (фото 7). В одном из исследований было установлено, что избытки цемента были ассоциированы с около 81% случаев развития периимплантита. Результаты же другого исследования установили, что количество избытков цемента возрастает параллельно с уровнем углубления края коронки под десну. В таких условиях рентгенография не всегда является достаточным методом для идентификации всех излишков цемента, находящихся в поддесневой области. Клиницисты должны уделять достаточно внимания очистке излишков цемента из поддесневой области, таким образом, минимизируя риск развития воспалительного поражения. В эстетически некритических участках возможно наддесневое позиционирование края коронки, что также уменьшает риск попадания цемента в поддесневую бороздку. Самой лучшей профилактикой развития периимплантита, ассоциированного с влиянием избытков фиксирующего материала, является применения ортопедических конструкций с винтовым типом фиксации.
Доступность для удаления зубного налета
Предотвращение возможностей для накопления зубного налета является одной из стратегией для профилактики развития периимплантатной патологии. В одном исследовании было установлено, что 65% показатель позитивного прогнозирования возможности развития периимплантита ассоциирован с трудностями проведения адекватной гигиенической чистки области имплантации. Имплантаты с конструкциями, которые были спозиционированы над уровнем слизистой характеризовались лучшими показателями функционирования, нежели те, край коронки которых проецировался под десну. Дефицит поддерживающей терапии также был ассоциирован с возможностью развития перимукозита, и как следствие – периимплантита. Дизайн протетических конструкций не должен ограничивать возможностей для очистки периимплантатной области, ее диагностику путем зондирования и проведения процедуры профессиональной гигиены. Применение мануальных или электрических зубных щеток позволяет в значительной мере контролировать уровень имеющегося зубного налёта, а интердентальные ершики способствуют минимизации риска развития кровотечений из области окружающей слизистой (фото 8). Таким образом, планирование дизайна и контура профиля прорезывания и межзубных пространств является важным этапом профилактики периимплантита путем формирования условий для эффективного удаления зубного налета.
Выводы
Дизайн абатмента играет важную роль в минимизации риска развития патологии периимплантита. Хотя до сих пор консенсусных решений относительное наиболее оптимального дизайна абатмента не принято, однако врач должен понимать, что функция данного протетического элемента состоит в обеспечении условий для физиологического формирования профиля окружающих тканей. Для более обширного понимания взаимосвязей между дизайном абатмента и риском развития периимплантита необходимо провести ряд уточняющих детализированных исследований, которые бы способствовали решению ряда практических вопросов в профессиональной детальности врачей-имплантологов.
