На сегодняшний дней дентальная имплантация является одной из наиболее перспективных методик восстановления дефектов зубного ряда, обеспечивая прогнозированность и долгосрочность достигнутых результатов реабилитации. В отличие от съемных протезов, которые опираются в первую очередь на мягкие ткани, имплантаты устанавливаются непосредственно в кость, и, таким образом, функционируют как собственные зубы. Кроме того, имплантаты – прекрасная опора для ортопедических конструкций разного дизайна. При правильном протоколе установки коэффициент успешности интраоссальных опор достигает почти 98%. В данной статье мы постараемся описать наиболее важные аспекты дентальной имплантации с точки зрения супраэлементов реставрации, в частности будет представлен авторский подход, называемый «реставрационным адресом».
Имплантаты и числа: понимание логики
По данным Всемирной организации здравоохранения, тяжелая форма пародонтита отмечается у 15-20% взрослых людей среднего возраста (от 35 до 44 лет). Понимание причин развития подобных патологий из-за травмы, диеты, проблем с гигиеной или системных нарушений в организме, является первым шагом на пути профилактики возможных осложнений. Утверждение «проинформирован – значит вооружен» касается дентальных имплантатов непосредственно.
Основы имплантации
Восстановление участков адентии позволяется пациенту заново приобрести уверенность в себе, а также обеспечивает его базовой функцией – возможностью жевать. Имплантаты также способствуют ретенции уровня и объёма костной ткани. При этом, имплантация по сути является аргументированной с точки зрения цена-результат опцией лечения, ведь при правильном уходе интраоссальные опоры могут прослужить на протяжении всей жизни. На данный момент доступно более 1300 разных типов дентальных имплантатов различной формы, размеров, длины, полученных из разных материалов и с разными характеристиками поверхности. Качество и количество костной ткани в области предполагаемой имплантации, геометрия внутрикостной конструкции и выбранная хирургическая методика ее установки – все эти факторы могут существенно влиять на первичную стабильность и общий коэффициент успешности проведенного лечения. Имплантаты, немедленно помещенные в свежие экстракционные лунки и достаточно зажившие участки костного гребня, характеризуются одинаковыми показателями выживания. Однако показатели успешности при этом отличаются. Пациенты с анамнезом пародонтита характеризуются более низкими показателями выживания, и при этом они также более подвержены риску развития потенциальных биологических осложнений, по типу мукозита или периимплантита. Для любой процедуры имплантации успешная интеграция титановых винтов является обязательным условием. Этот критерий в свою очередь зависит от ряда связанных с процедурой и зависящих от пациента мер. С клинической точки зрения успешная остеоинтеграция является критерием стабильности имплантата, которая достигается после интеграции. Первичная стабильность опоры связана с механическим взаимодействием между имплантатом с окружающей костной ткань, в то время как вторичная – определяется параметрами регенерации и ремоделирования кости. Степень устойчивости имплантата также может зависеть от качества окружающей ткани. Поэтому количество и качество костного гребня, геометрия имплантата и используемая хирургическая техника относятся к числу преобладающих клинических факторов, которые в значительной мере влияют на показатель первичной стабильности. Предложенный в данной статье авторский метод учитывает все эти факторы и фокусируется на разработке наилучшего подхода к планированию процедуры имплантации.
Реставрационный адрес 73-422
Автор предлагает использовать «реставрационный адрес 73-422», как некую метафорическую концепцию адреса улицы на этапах реализации процедуры дентальной имплантации. Все необходимые составляющие адреса могут быть определены на срезах конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Первое число «7» представляет собой расстояние, на котором восстановительная платформа должна находится от желаемой плоскости окклюзии.
Использование абатмента длиной 5 мм позволит свести к минимуму возможность смещения супраконструкции. Величина еще в 2 мм высоты позволяет зафиксировать на абатменте еще достаточное количество реставрационного материала, минимизируя при этом риск сколов и переломов. Таким образом высота абатмента в 5 мм и толщина материала покрытия 2 мм вместе дают 7 мм. Если расстояние между реставрационной платформой абатмента имплантата и желаемой окклюзионной плоскостью составляет менее 7 мм – будет очень сложно замаскировать отверстие доступа, и серая точка будет продолжать оставаться видимой на окклюзионной поверхности коронки. Если расстояние немного больше 7 мм – не так уж страшно, главное, чтобы не меньше.
Следующий набор чисел — «3-4», который указывает на то, насколько далеко может находится восстановительная платформа от щечно-десневого края. Расстояние в 4 мм от щечно-десневого края помогает достичь необходимой позиции интраоссальной опоры.
Однако диапазон значений 3-4 мм учитывает вариативность возможных клинических ситуаций с ограниченными условиями. Конечно же, 4 мм лучше, чем 3 мм, если еще и учесть среднюю потерю 1 мм толщины кости после экстракции зуба. Обеспечение расстояния в 3-4 мм также способствует восстановлению правильного контура супраконструкции, который в дальнейшем помогает поддерживать адекватный профиль окружающих десен. Таким образом формируется составляющая розовой эстетики. Дефицит же данного расстояния также играет роль в развитие перимукозита и периимплантита, провоцируя дополнительно возможность формования рецессий и потери окружающей костной ткани. Достаточное расстояние между краем костного гребня и имплантатом также важно с биомеханической точки зрения – чем шире опора (кость в этом случае), тем меньше проблем в будущем. Следующее число — «2», что также относится к расстоянию между реставрационной платформой и щечно-десневым краем, но уже с точки зрения язычной части платформы.
Слишком короткое расстояние между вышеупомянутыми точками отсчета может привести дефициту костной ткани вокруг титанового винта, а те в свою очередь чревато потенциальными рецессиями, что в конце концов компрометирует эстетику восстановления. Окончательное число «2» относится к расстоянию от платформы имплантата до соседних зубов. По мнению автора, 2 мм более предпочтительны традиционного расстояния в 1-1,5 мм, которое классически предоставляется во многих университетах. Ведь чем больше расстояние, тем больше шанса восстановить параметр эстетики мягких тканей необходимого контура. Именно так формируется межзубной сосочек, а не чёрный треугольник.
Фото 5. 2 мм – расстояние от платформы до смежных зубов.
Дополнительные аспекты
Хотя основная часть адреса заканчивается, есть еще одно важное число, метафорический номер квартиры: «4.» Контакт конструкций должен быть сформирован в пределах 4 мм расстояния от костного гребня (фото 6).
Фото 6. Область контакта должна находиться на расстояние 4 мм от уровня костного гребня.
Таким образом удается достичь не только надлежащей функции, но и эстетики. Важно отметить, что многие компании изменили дизайн своих имплантатов на так именуемую опцию «переключения платформы». Переключение платформы — это подход к сохранению уровня маргинального гребня в корональной части имплантата с широким диаметром. Существует несколько теорий относительно причины наблюдаемых изменений высоты кости в периимплантатной области. Некоторые эксперты считают, что при установке имплантатов ремоделирование кости происходит в результате концентрации напряжений в корональной области интраоссальной опоры. Другие рассматривают теорию локального воспаления мягких тканей, которые расположены на границе имплантата и абатмента, как адаптивную реакцию для формирования слизистого барьера, что в результате и провоцирует определенную убыль кости. Переключение платформы обеспечивает клинициста дополнительными возможностями на этапах протезирования на имплантатах с широким диаметром. Учитывая это, «реставрационный адрес» может изменятся с 73-422 до 83-422, поскольку линия платформы смещаясь на 1 мм, требует апикального расстояния в 8 мм до уровня окклюзионной плоскости.
Общение – залог успеха
Стоматолог должен поддерживать постоянную связь с хирургом и пациентом. Существует три основные принципы обеспечения тесной коммуникации. Во-первых, нужно установить причину развития у пациента окклюзионных нарушений, или даже банального кариеса? Во-вторых, необходимо всегда формировать восковый макет, который хирург может использовать для получения направляющего шаблона. В-третьих, коммуникация на этапах планирования имплантации должна быть четкой и понятливой для всех участников процедуры. При общении с хирургом важно задавать вопросы о специфике имплантатов и вести письменную документацию, используя референтные формы и хирургические отчеты.
Значение хирургического шаблона
Для тех, кто имеет доступ к технологии КЛКТ и интразональным сканерам, трехмерный шаблон получить легче всего. Для тех, у кого нет подобных возможностей, простой аналоговый шаблон можно воссоздать по модели используя воск в качестве моделированного материала. При этом нужно получать твердую дублирующую вместе с термопластичной матричной формой. Последнюю необходимо обрезать очень аккуратно по щечно-десневому краю, а также по центру для дальнейшего введения имплантата. Для лучшей адаптации шаблона во рту пациента его можно модифицировать исходя из имеющихся клинических условий. В ходе манипуляции для замера глубины установки врач может использовать простой пародонтологический зонд. Зная точно, где находится щечно-десневой край, хирург может измерить 2 мм от этой точки, чтобы определить, где должна находиться щёчная часть имплантата. Также врач может спланировать положение окклюзионной плоскости и таким образом модифицировать горизонтальное положение шаблона. Таким образом, шаблон становиться общим инструментом как врача-ортопеда, так и врача-хирурга, и помогает обоим избежать огромного количества ошибок.
Выводы
Установка дентальных имплантатов при несоответствующем планировании процедуры может быть ассоциирована с огромным количеством потенциальных нежелательных последствий. Среди последних следует отметить риск развития инфекции, кровоизлияния, дигисценции раны, послеоперационной болевой чувствительности, дефицита первичной стабильности имплантата, непреднамеренной перфорации синуса или области носовой ямки, нейросенсорных нарушений, травмы соседних зубов, эмфизема и аспирации. Правильное предварительное планирование может значительно снизить риск подобных осложнений. Применение принципа «реставрационного адреса» оптимизирует подход к пониманию потребностей и условий имплантации, а также помогает укрепить коммуникацию между ортопедом и хирургом на этапах комплексной реабилитации.
