В ходе проведения экстракции зуба, а также различных пародонтологических или же имплантологических манипуляций, отмечается риск развития кровотечения как непосредственно во время операции, так и после завершения соответствующих ятрогенных вмешательств. Термин «кровотечение» (геморрагия) обозначает выход крови из поврежденного сосуда. Обычно прижатие области кровотечения при помощи марли позволяет остановить потерю крови во время экстракции или же на этапе ушивания лоскута. Однако в отдельных случаях ни тампонада, ни ушивание не позволяют справиться с выражено обильным кровотечением, клиническую проблему купирования которого мы и рассмотрим в данной статье. При этом основное внимание будет уделено аспекту остановки кровотечения у пациента без сопутствующих соматических заболеваний (по типу гемофилии), а также детальному анализу физиологических и анатомических факторов, связанных с развитием геморрагий во время и после различных хирургических стоматологических вмешательств.
Как справиться с кровотечением при проведении хирургических, имплантологических и пародонтологических вмешательств?
Типы кровотечений
Во время операционных манипуляций потенциально могут резвиться три возможных типа кровотечений, проявления которых связаны с анатомическими особенностями поврежденного сосуда (артерии, вены, капилляра). Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим характером, быстрым развитием и ярко-красным цветом крови. Венозное кровотечение, наоборот, отличается медленным течением крови темно-бурого цвета. Капиллярное кровотечение характеризуется просачиванием области поражения кровью без возможности четкой визуализации единой точки кровотечения. Геморрагия также может быть первичной, реактивной и вторичной. Первичное кровотечение развивается непосредственно в момент повреждения анатомической целостности. Реактивное кровотечение отмечается непосредственно сразу после хирургического вмешательства (в период до 24 часов). Отстроченное кровотечение (через более чем 24 часа после вмешательства) именуется вторичным, и может быть спровоцировано смещением сгустка, дополнительной травмой или инфицированием.
Оценка состояния пациента перед операцией
Перед проведением любого оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо провести предоперационную оценку состояния пациента. Поверхности шеи и слизистых необходимо тщательно проверить на наличие признаков, характерных для гепатомегалии, спленомегалии или других аналогических патологий. Печёночная недостаточность может проявляться за счет желтухи или телеангиоэктазий. При спленомегалии у пациента отмечается пожелтении кожи и белков глаз. Крайне важно проанализировать данные пациента в отношение риска наличия у него каких-либо патологий, связанных с нарушением свертывания крови. Большинство патологических поражений, представляющих собой проблемы с состоянием сосудов или тромбоцитов, являются приобретёнными (например, тромбоцитопения), в то время как серьезные нарушения свертывания крови – наследственными. Так, примерами наследственных нарушений коагуляции являются гемофилия А (дефицит фактора VIII), гемофилия В (дефицит фактора IX), болезнь Вилленбрандта, фибриноген-ассоциированные патологии, а приобретенные тромбоцитопении могут быть вызваны заболеваниями почек или печени, дефицитом витамина К, объемными трансфузиями, приемом ингибиторов коагуляции, гепарина или других антикоагулянтов. При подозрении на наличие у пациента каких-либо проблем со свертываемостью крови для уточнения диагноза или же для констатации факта подобного нарушения можно провести тесты на определение времени кровотечения, анализ тромбоцитарной функции, оценку количества тромбоцитов, а также определение протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Пациентам с гемофилией, например, также может понадобиться прием факторов свертывания крови перед проведением каких-либо оперативных вмешательств. Также необходимо обязательно проверить показатели давления и пульс, ведь повышенные значения таковых напрямую ассоциированы с риском развития кровотечения, а проведения плановых стоматологических манипуляций у пациентов с давлением выше 180/110 мм рт. ст. и вовсе желательно избегать.
Временное прекращение приема лекарств
Перед операцией пациенту может потребоваться прекратить прием некоторых лекарственных средств, чтобы снизить риск развития кровотечения. В отношении отдельных препаратов доступны следующие рекомендации:
— аспирин необратимо влияет на тромбоциты, но, как правило, нет необходимости избегать приема данного препарата перед проведением рутинных стоматологических манипуляций; однако в случаях планирования процедуры синус-лифта, прием аспирина желательно прекратить за 5-7 дней до операции, поскольку компрессионный подход к остановке кровотечения, которое может развиться в проекции верхнечелюстного синуса, не всегда является эффективным из-за ограниченного доступа к данной анатомической области;
— клопидогрель (Plavix) необратимо влияет на тромбоциты, но, как правило, нет необходимости избегать приема данного препарата за 5-7 дней до проведения рутинных стоматологических манипуляций; те же меры предосторожности, которые указаны выше для аспирина в отношении процедуры синус-лифтинга, применимы и к Plavix, а также к другим антиагрегантам по типу тиклопидина, (Ticlid), прасугреля (Effient) и тикагрелора (Brilinta).
— прием варфарина (Coumadin) можно прекратить или же уменьшить дозу такового за 3 дня до проведения операции, хотя в отдельных случаях пациент может продолжать принимать препарат без каких-либо ограничений. Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что оптимальным значением международного нормализованного отношения (МНО) (показатель, с помощью которого определяют скорость свёртываемости крови в период, когда пациент принимает препараты для разжижения крови), подходящим для проведения стоматологических хирургических процедур является 2,5. При таком значении снижается риск развития кровотечения или же тромбоэмболии. Однако в том же систематическом обзоре указано, что небольшие стоматологические манипуляции по типу биопсии, удаления зуба или хирургические пародонтологические вмешательства могут быть безопасно проведены и при значении МНО ниже 4,8. Это согласуется с информацией Американской стоматологической ассоциации (ADA) о наличии убедительных доказательств того, что нет необходимости в отмене приема варфарина перед проведением рутинных хирургических манипуляций в полости рта.
— в случаях дабигатрана (Pradaxa), ривароксабана (Xarelto) и апиксабана (Eliquis) от приема таковых следует воздержаться хотя бы на протяжении 2 дней до проведения операции; в отдельных случаях прием таких препаратов прекращают за 1 день до вмешательства. При минимальном риске развития осложнений прием вышеперечисленных лекарственных средств продолжают согласно протоколу лечения соматической патологии, однако при этом следует учитывать периоды полувыведения данных препаратов: от 12 до 17 часов для Pradaxa, от 7 до 13 часов для Xarelto и от 8 до 13 часов для Eliquis.
Согласно ADA большинство пациентов не нуждаются в изменении алгоритмов их антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии перед проведением стоматологических хирургических вмешательств. Доступны убедительные доказательства высокого качества в отношении того, что нет потребности в прекращении приема антиагрегантов перед проведением стоматологических манипуляций (клопидогрель/Plavix, тиклопидин/Ticlid, пласугрель/Effient, тикагрелор/Btilinta); в отношении же новых форм пероральных коагулянтов данная рекомендация подтверждения лишь ограниченными доказательными данными (дабигатран/Pradaxa, ривароксабан/Xarelto, апиксабан/Eliquis, эдоксабан/Savaysa). В недавнем обзоре Fortier и коллег, авторы констатировали факт дефицита данных для разработки доказательных протоколов стоматологического лечения пациентов, принимающих новые формы антикоагулянтов. Следовательно, протоколы проведения стоматологических вмешательств среди таких пациентов должны основываться на состоянии здоровья последних с учетом особенностей проведения каждой отдельной хирургической процедуры. Растительные препараты и витамины, которые могут потенциально увеличить время кровотечения, включают чеснок, женьшень, гинкго билоба, имбирь и витамин Е. Прекращение приема данных продуктов во время пищи потенциально может положительно сказаться на исходе манипуляции в отношении минимизации рисков развития кровотечения во время и после вмешательства.
Васкуляризация в разных отделах ротовой полости
Поскольку основные артерии и вены расположены глубоко в соединительной ткани ротовой полости, они обычно не повреждаются во время проведения обычных стоматологических хирургических манипуляций. Несмотря на это, клиницисты должны детально знать ход всех кровеносных сосудов, потенциальный риск нарушения целостности которых возможен при выполнении различных типов хирургических вмешательств.
Кровоснабжение нижней челюсти: от наружной сонной артерии в проекции шеи отходят язычная и лицевая артерии. Язычная артерия, в свою очередь, снабжает подъязычную артерию, которая находится коронально по отношению к подъязычной мышце, а лицевая артерия снабжает подподъязычную артерию, которая расположена ниже подъязычной мышцы. Эти сосуды обеспечивают кровоснабжение дна полости рта, а также языка. Мягкие ткани десен с язычной стороны кровоснабжаются подъязычной артерией, а с вестибулярной – щечной артерией.
Кровоснабжение верхней челюсти: от внешней сонной артерии отходит верхнечелюстная артерия, которая, в свою очередь, разветвляется сразу на несколько веток. В области неба большая небная артерия выходит из одноименного отверстия, и направляется вперед в бороздке, расположенной между горизонтальной и вертикальной стенками небного небного свода. Носо-небная артерия выходит из носо-небного отверстия и направляется вперед к резцам верхней челюсти. Мягкие ткани десен с небной стороны, в свою очередь, кровоснабжаются сосудами с неба, а с вестибулярной – щечной артерией, а также задней, средней и передней верхней альвеолярными артериями.
Гемостаз и купирование интраорального кровотечения
При повреждении кровеносных сосудов необходимо добиться адекватного гемостаза. Сам гемостаз состоит из трех основных этапов: сужение сосудов, формирование тромбоцитарной пробки и коагуляция. Сначала эндотелий поврежденных кровеносных сосудов выделяет вазоконстрикторные эндотелины (химические вещества), которые позволяют уменьшить объем кровотока. Затем происходит механическая обструкция дефекта стенки сосудов за счет тромбоцитов, которые прикрепляются к обнаженному коллагену (адгезия тромбоцитов). Таким образом происходит агрегация тромбоцитов с образованием так называемой пробки. Каскад свертывания крови, приводящий к коагуляции, состоит из внешнего и внутреннего путей развития. Эти механизмы объединяются в один общий, в результате которого в конечном счете тромбин превращается в фибриноген, а фибриноген в фибрин, который затем и формирует окончательный сгусток.
Кровотечение в ходе оперативных вмешательств в полости рта является обычным явлением, но совсем другое дело, когда объем такового превышается обычный. С целью контроля кровотечения могут применяться различные подходы:
— при удалении зуба: при удалении зуба и наличие у пациента достаточно больших кровеносных сосудов в области апекса первично необходимо проводить аспирацию крови, чтобы точно определить источник кровотечения; при возможности в апикальную проекцию лунку можно ввести анестетик с адреналином, или же использовать метод электрокоагуляции. Незначительное прижигание костной ткани не препятствует заживлению. Также можно смочить марлевый тампон анестетиком с адреналином, и упаковать его в лунку, удерживая на месте при помощи ручного инструмента. Данные методы являются наиболее эффективными при купировании кровотечения из лунки удаленного зуба, но также можно использовать подходы с компрессией костной ткани, или же с упаковкой костного аугментата, который позволяет укупорить питательные каналы в проекции травмы. Важным фактором для контроля эффективности купирования кровотечения является время (время кровотечения составляет от 1 до 9 минут). Также в область кровотечения можно внести различные антигеморрагические препараты по типу Surgicel, Gelfoam или Avitene. Такие продукты категорируются на таковые с коллагеновой основой (микрофибрилярный коллаген/Avitene, абсорбируемые губки/Helistat, абсорбируемые раневые повязки/CollaCote, CollaTape, CollaPug), с целлюлозной основой (Surgicel, ActCel, Gelita-Cel), с желатиновой основой (Gelfoam), c полисахаридной основной, а также включают тромбин, полученный из человеческой или животной плазмы. Гемостатические агенты характеризуются адгезией к области кровотечения, возможностью абсорбции крови, формируют каркас для осаждения тромбоцитов, не требуют особенных условий для хранения и являются относительно доступными. В свою очередь, тромбин, полученный из человеческой или животной плазмы, индуцирует формирование кровяного сгустка и способствует трансформации фибриногена в фибрин.
— при выполнении хирургических вмешательств на тканях пародонта: в случаях кровотечения из костной ткани его можно контролировать по вышеописанному протоколу; кровотечение из мягких тканей или из сформированного лоскута обычно можно контролировать с помощью пальцевого давления, или посредством местного введения анестетика с адреналином. Также можно использовать метод электрокоагуляции. При кровотечении струей на область геморрагии необходимо приложить давление, а лоскут можно зажать кровоостанавливающим зажимом. В случаях забора соединительнотканного трансплантата с области неба можно повредить ветви большой небной артерии. Клиницист должен помнить, что небный свод можно классифицировать на мелкий (высота 7 мм), средний (высота 12 мм) и высокий (высота 17 мм). При заборе соединительнотканного трансплантата хирург не должен приближаться к проекции большого небного отверстия на расстояние меньше 2 мм, чтобы не повредить артерию. При случайном повреждении артерии необходимо первым делом провести аспирацию, приложить давление, ввести анестетик с эпинефрином в проекции геморрагии, зажать лоскут, выполнить электрокоагуляцию, и при визуализации поврежденного кровеносного сосуда – перевязать его. При невозможности визуализации проблемного сосуда можно провести ушивание посредством иглы большого размера, формируя узел каждые 3 мм последовательно приближаясь к проекции большого небного отверстия.
Кровотечение в ходе установки дентальных имплантатов
— при повреждении носо-небного канала: при необходимости сепарации небных тканей в проекции носо-небного канала в процессе выполнения аугментации, содержимое канала, включая носо-небную артерию, иногда приходиться удалять, в результате чего и может развиться кровотечение; для остановки тканого необходимо применять те же принципы и подходы, которые используют для контроля геморрагии из постэкстракционной лунки зуба;
— при выполнении остеотомии: при сепарации лоскута можно повредить мелкие кровеносные сосуды в структуре костной ткани (питательные каналы), кровотечение из которых купируется путем пальцевого давления, местной инъекции анестетика с адреналином в питательный канал или термокоагуляции. В ходе остеотомии также можно травмировать и большой питательный канал, который провоцирует поднятие уровня крови на несколько миллиметров в проекции вмешательства. В таких случаях в сформированный остеотомический канал вводят направляющий пин, таким образом, обеспечивая своеобразную укупорку сосудов. Имплант, в свою очередь, также можно использовать в качестве «пробки» для купирования кровотечения. Если лунка продолжает кровоточить после установки внутрикостной опоры, то остановить геморрагию можно также, как и в случаях с проблемными постэкстракционными лунками.
— при проведении синус-лифта: сильное кровотечение может развиться по разным причинам при проведении остеотомии в области латеральной стенки гайморовой пазухи. В подобных случаях может быть поврежден кровеносный сосуд, который проходит вдоль Шнайдеровой мембраны, или же внутрикостная артерия в боковой стенке синуса. Гемостаз можно обеспечить за счет тампонады марлей, насыщенной раствором анестетика (с концентрацией адреналина 1/50 000). Для остановки кровотечения из костной стенки потребуется либо прямое придавленные самой стенки с помощью хирургического инструмента (например, кровоостанавливающим зажимом), или же можно провести коагуляцию. При формировании латерального окна кровотечение можно остановить посредством сепарации мембраны, после чего тампонировать кость кровоостанавливающим средством путем придавливания, тем самым перекрыв кровоточащий кровеносный сосуд. Следует отметить, что в 20% случаев внутрикостные артерии находятся на расстоянии менее 16 мм от корональной части костного гребня, что также влияет на риск развития кровотечений в ходе проведения имплантационных вмешательств.
— непреднамеренная перфорация язычной кортикальной пластинки: если кровотечение вызвано перфорацией язычной кортикальной пластинки при выполнении остеотомии на нижней челюсти, можно использовать раствор анестетика с адреналином для вазоконстрикции сосудов, а также придавить область дна полости рта марлей. При такой тампонаде один пальцем внутри полости рта прижимают марлю, а другим обеспечивают давление с внешней стороны. Ушивание сосудов является наиболее рекомендованы методом остановки кровотечения в подобных случаях, которое обеспечивает наиболее прогнозированный результат. После остановки кровотечения пациента можно направить в стационар для продолжительного мониторинга и обеспечения полной проходимости верхних дыхательных путей. При невозможности купировать кровотечение врач должен обратиться за дополнительной медицинской помощью, поскольку может потребоваться прямая перевязка кровоточащего сосуда. В случаях развития подъязычной гематомы пациенту может понадобиться проведение интубации в результате возможных ограничений проходимости верхних дыхательных путей.
Потеря крови во время выполнения хирургических стоматологических манипуляций
В среднем организм человека содержит около 5000 мл крови (пять литров) (одна пинта при этом содержит 473 мл жидкости). Авторам не известно об исследованиях, посвященных оценке потери крови во время проведения имплантации или аугментации альвеолярного гребня. После выполнения пародонтальных хирургических вмешательств, которые обычно длятся до 2 часов, кровопотеря обычно составляет <125 мл (на верхней челюсти в среднем 110 мл, и на нижней челюсти в среднем 151 мл). В общем, кровопотеря при имплантации должна быть несколько меньше, но объем таковой зависит от огромного количества факторов (например, объема операции, состояния тканей и т. д.). Если у пациента артериальное давление падает на 20 мм, или если кровопотеря составляет больше 500 мл, или же частота сердечных сокращений пациента увеличивается на 20%, то для повышения артериального давления могут потребоваться различные внутривенные растворы. На объем кровопотери может влиять концентрация адреналина в анестетике, поскольку он вызывает сужение сосудов. Кровопотеря после выполнения пародонтального хирургического вмешательства на одном секстанте с использованием анестетика с концентрацией адреналина 1/50 000 составляет <120 мл, а при применении анестетика с концентрацией адреналина 1/100 000 – <246 мл. При повреждении кровеносного сосуда на дне полости рта (например, подъязычная артерия) возможна потеря крови до 420 мл крови на протяжении всего 30 минут. Данный показатель был рассчитан для артерии диаметром 2 мм со стандартной скоростью кровотока 0,2 мл на одно сокращение сердца (70 ударов в минуту x 0,2 мл = 14 мл / минуту, 14 мл / минуту x 30 минут = 420 мл кровопотери).
Послеоперационные осложнения, связанные с кровотечением
— Кровотечение после ушивания: развивается довольно редко и чаще всего вызвано эффектом смещения краев, когда сосудосуживающее действие эпинефрина, входящего в состав анестетика, проходит, и развивается вазодилатация. Остановить такое кровотечение можно за счет приложения давления на проблемную область в течение 10 минут и введения дополнительной дозы анестетика с адреналином. Пациент должен находиться в стоматологическом кресле до момента полной остановки кровотечения. Если вышеописанными методами не удается остановить кровотечение, то необходимо повторно сепарировать лоскут, применить термокоагуляцию или же местные гемостатические препараты (например, Surgicel, Gelfoam, Avitene), а затем повторно ушить.
— Послеоперационный кровяной выпот (реактивное кровотечение): если после проведения хирургического вмешательства кровотечение было отмечено пациентом уже дома, то он должен быть проинструктирован о необходимости приложения на место кровотечение влажной марли под давлением на период 10 минут. При продолжительном кровотечении процедуру следует повторить еще раз на протяжении дополнительных 10 минут. В крайнем случае можно приложить влажный пакетик черного или зеленого чая, завернутый в марлю: эти типы чая содержат дубильную кислоту, которая усиливает механизм свертывания крови. Если это не поможет остановить кровотечение, пациенту следует обратиться к доктору. При наличии такого типа кровотечения пациент ни в коем случае не должен его игнорировать, особенно в ночное время, потому что во время сна он может проглотить чрезмерное количество крови, что позже спровоцирует развитие рвоты.
— «Печеночнообразные сгустки»: такие сгустки могут образовываться после процедуры экстракции, но достаточно редко. Их формирование связано с неполным свертыванием фибрина. Данный тип кровотечения достаточно сложно контролируется самим пациентом, но в качестве первой помощи он может придавить область кровотечения смоченной марлей на протяжении 10 минут. Если это не помогает, пациент должен обратиться к врачу, и тот сможет удалить сгусток, ввести в проекцию кровотечения анестетик с содержанием адреналина 1/50 000, выскоблить новый просачивающийся фибриновый сгусток и повторно наложить швы. Иногда может потребоваться проведение процедуры термокоагуляции.
— Экхимоз и изменение цвета тканей: поскольку после стоматологической операции со временем прекращается действие адреналина, происходит расширение кровеносных сосудов. При развитии послеоперационного кровотечения, кровь может продвигаться по фасциальным промежуткам и вызывать развитие экхимоза, интенсивность которого является вариативной. Изменение цвета тканей может проявляться рядом с областью хирургического вмешательства, или же может распространяться до уровня грудных мышц под действием силы тяжести.
Хронология изменения цвета тканей связана с процессом распада гемоглобина: сначала экхимоз выглядит красноватым, через несколько часов он может стать черным и синим, и к 6-му дню его цвет меняется на зеленый (гемоглобин превращается в биливердин), а к 8-9-му дню – на желтовато-коричневый (в связи с наличием билирубина). Клетки организма резорбируют гемоглобин и его побочные продукты в течение 2–3 недель. Экхимоз не требует проведения каких-либо дополнительных вмешательств, а развитие такого, по сути, не всегда является осложнением.
Выводы
В этой статье обсуждались клинические методы остановки кровотечения, которые могут быть эффективно использованы в клинической стоматологической практике во время или после проведения основных хирургических манипуляций. Успешность каких-либо оперативных вмешательств всегда основана на тщательном планировании и особом внимании даже к самым незначительным деталям.
