В целях улучшения сцепления стоматологического реставрационного материала с тканями зуба в последние годы особое внимание стали уделять адгезивным средствам. А исследования, касающиеся применения адгезивных методов при реставрации зубов, ведутся уже около 50 лет.
Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», «сцепление поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел». Термины «адгезия» и «адгезивная система» в рамках стоматологической терминологии характеризуют материалы, которые при нанесении на рабочую поверхность усиливают силу сцепления материалов и твердых тканей, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания.
На рынке сегодня представлено множество разновидностей адгезивов и адгезивных систем. Но какие же адгезивы в практике стоматологов используются с наибольшим клиническим успехом? Каковы особенности работы с ними в определенных клинических ситуациях? Об этом и о многих других аспектах применения адгезивов мы поговорим с нашими стоматологами-экспертами.
Кто здесь настоящий «Бонд», или на службе у ее величества Адгезии
С чего это все начиналось?
Еще до того, как Buonocore в 1955 году опубликовал свою работа «A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces» («Простой метод повышения адгезии акриловых пломбировочных материалов к поверхности эмали»), с которой в принципе и началось развитие адгезивной стоматологии, Oskar Hagger в 1949 (!) году работая на компанию DeTrey/Amalgamated Dental Company уже представил первый бонд — Sevriton Cavity Seal (из диметилкрилата глицеролфосфатной кислоты). Ирония также состоит в том, что адгезив разработанный Hagger по сути являлся самопротравливающим, и согласно современных подходов должен был бы относится к 7-ому поколению. То есть, еще не понимая начала – уже начали приближаться к концу. И так в адгезии часто.
По правде говоря, адгезивные протоколы настолько разнообразны, что кажется, чем больше внедряешься в детали, тем больше возникает ответов без вопросов. Поэтому, дабы ограничить себя от мистификаций по поводу бондинга врачи предпочитают тщательно изучить алгоритм применения какого-то конкретного материала, и после этого – долго и успешно работать им достаточно долгое время, пока кто-то, или что-то (чаще всего – осложнения) не переубедят их: все-таки пришла пора что-то менять, но что?
Бонды: поколения или типы?
Классификация поколений адгезивов предусматривает выделение 8 отдельный категорий. Первые два поколения бондов требовали лишь проведения протравки эмали и модифицировали слой дентина, в то время как третье поколение уже предусматривало кондиционирования дентина, а четвертое и пятое – и вовсе тотальное протравливание. Шестое, седьмое и восьмое поколения в этой линейке развития бондов являются самопротравлиющими аналогами. При этом сила бондинга прогрессивно увеличивает при применение каждого последующего поколения адгезива (исходя конечно же из слов исследователей), но 4-ое при этом остается «золотым стандартом». Врачи иногда плутают 6-ое, 7-ое и 8-ое поколения, но разница между ними довольно проста: 6-ое – это самопротравляющий праймер+адгезив, 7-ое – «все в одной бутылочке» (смешано и готово к использованию), 8-ое – адгезив с наночастицами, который позволяют глубже проникнуть в структуру гибридного слоя и минимизировать размерные изменения слоя. Размер частиц в структуре адгезива 8-го поколения больше 15-20 нм или же увеличение количества таковых больше 1% по весу значительно повышает густоту бонда и может быть чревато эффектом аккумуляции наночастиц наполнителя на влажной поверхности дентина. Такие аккумуляции-депо в дальнейшем провоцируют развитие трещин и ухудшение прогнозированного силы бондинга в будущем. Но это вопрос к конкретно 8-ому поколению бондов, а мы пока что говорим об общей картины адгезии.
Но насколько актуально на сегодня разделение бондов на поколения – вопрос дискуссий. Новые современные классификации предполагают выделение двух типов адгезивов: самопротравливающие, и те, перед применение которых следует дополнительно использовать ортофосфорную кислоту. Долгое время основным преимуществом применения самопротравливающих адгезивов считали отсутствие послеоперационной чувствительности. Принцип был прост: поскольку адгезив сам травит, то внедрение жидкой фазы полимера точно соответствует глубине протравливания. При использовании же ортофосфорной кислоты, глубина проникновения адгезива не всегда соответствует глубине травления эмали и дентина, следовательно, развивается механизм движения жидкости по дентинным трубочкам и, как следствие такого эффекта – гиперчувствительность. Нюанс состоит лишь в том, что аккуратная и точная реализация протокола адгезивной обработки при предварительном внесение в полость травящего агента – это ведь тоже путь к минимизации эффекта постоперационной гиперчувствительности. С другой стороны, с какой поры наличие или отсутствие гиперчувствительности стало единственным критерием качества адгезивного протокола.
Между тем, понятие «эффективный бонд» — практическое, и в меньшей мере – философское. Поэтому, давайте услышим, какими же адгезивами и протоколами пользуются наши эксперты, и чем они аргументируют свой выбор.
Так, например, целый ряд экспертов придерживаются спиртового протокола:
Алексей Сазонов:
«В своей практике я пользуюсь двухкомпонентными адгезивами – Kuraray Clearfil SE и Kerr Optibond FL. При этом уровень влажности в отпрепарированной полости контролирую спиртом, и всегда прибегают к протравливания эмали. В своей практике пользуюсь адгезивами именно 4-го и 6-го поколений, поскольку считаю, что уровень их высокой эффективности идентичен.»
Алексей Сошников:
«Я использую два бонда: Enabond, так как работаю исключительно композитом Enamel hri и хорошо знаю эту систему, и Clearfil, который использую в основном на боковых зубах. Наиболее предсказуемой считаю спиртовую технику адгезивной обработки, которую и использую в своей практике, при этом всегда прибегаю к протравке как дентина, так и эмали. Адгезивы 5 поколения применяю с дополнительным нанесением композитной смолы и 6 поколения в любой клинической ситуации в зависимости от предварительного опыта. Бонды 4-го поколения не использую, так как они создают слишком толстый слой адгезива, который не приемлем в технике минимальной инвазии, постоянно используемой мною на приёме.»
Роман Василиадис:
«В своей работе я применяю Prime Bond etch & rinse (бывший Xр Bond), поскольку адгезив 5 поколения тотального травления прост в работе. Растворитель данного бонда также представлен бутаноловой основной, испаряемость при работе которого меньшая, чем у адгезивов на ацетоновой основе и обычного этанола. Для непрямых реставраций использую Kerr Optibond FL. Считаю, что неудобства использования 4 поколения представлены толстой адгезивной пленкой, возникающей за пределами реставрации, которую нужно тщательно убрать. Контроль влажности обработанной полости провожу паралоновыми губками: эмаль после их применения высушивается, а дентин остается влажным. Кроме того, часто использую 96% раствор спирта после удаления травящего агента, что уже много лет дает более предсказуемые результаты. Самопротравливающие адгезивы использую исключительно при временных реставрациях. При фиксации стекловолоконных шифтов в канале провожу химическую активацию адгезива. При этом не считаю бонды 4-го поколения совершенными адгезивами и определенным золотым стандартом. Да, сила адгезии выше чем у 5 поколения, но, как показывает моя практика и мои клинические опыты с сотнями и тысячами зубов за последние 12 лет, адгезивы 5 поколения абсолютно устраняют все проблемы с адгезией, что подтверждается фотографиями работ эксплуатированных зубов с реставрациями от 7-12 лет. Нужно создавать правильное адгезивное соединение (основа — адгезив-композит) и работая даже бондами 5 поколения мы получим адгезию от 35-40 МПа и выше, а этого более чем достаточно для работы с прямыми или непрямыми реставрациями.»
Владимир Зубков:
«Чаще всего использую Syntac для адгезивной фиксации керамических реставраций. Он является классической адгезивной системой 4-го поколения. Так же последнее время все чаще использую Adhese Universal от Ivoclar. В ходе обработки использую спиртовой протокол, который позволяет получить предсказуемый результат. Adhese Universal, как самопротравливающий адгезив, я использую со стандартным протоколом тотального протравливания. Думаю, можно использовать его в любых ситуациях.»
Некоторые доктора отдают предпочтение конкретному адгезиву, а именно OptiBond FL:
Михаил Ерохин:
«В процессе своей работы использую OptiBond fl. Так получилось, что мое знакомство с адгезивной техникой началось сразу же с этого адгезива. Слышал очень много хороших отзывов, и многие известные доктора работали им уже много лет на тот момент. Соответственно выбор был сделан в его пользу. В работе пользуюсь этим адгезивом уже 5 лет, и меня полностью всё устраивает. Уровень влажности поверхности особо не контролирую, стараюсь аккуратно подсушить легкой струей воздуха. При этом не использую самопротравливающие адгезивы. Мне не сложно самому протравить поверхность и потом нанести адгезив. Считаю такой подход надежнее. Стараюсь проводить такое препарирование, чтобы всегда имелся эмалевый клапан и всегда провожу динамическое протравливание. Протравочный гель наношу сначала на эмаль, и потом уже перераспределяю по всей обрабатываемой поверхности.»
Руслан Беретарь:
«В своей практике использую Optibond FL. И хотя 4-е поколение принято считать не очень удобным, я отталкиваюсь в выборе адгезива от других свойств системы: толщина и наполненность гибридного слоя, долгосрочный прогноз выживаемости реставраций. При этом удаляю влагу из полости пылесосом, без применения пустера, протравливание же дентина провожу на протяжении от 3 до 8 секунд согласно инструкции. В ортопедии использую 4-е поколение для немедленной герметизации дентина, 5-е поколение для адгезивной подготовки на этапе фиксации керамических реставраций.»
Алиби Максутов:
«Использую Optibond FL, поскольку это надежность, проверенная временем. В ходе адгезивной обработки главное не пересушить воздухом. Начинаю с травления эмали, а затем перехожу на дентин — травление эмали динамическое! Можно прям в мокрую полость капнуть сначала праймер, распределить, затем продуть воздухом. А дальше по схеме. Адгезивную систему 5-го поколения использую для фиксации временных виниров.»
Максим Денисов:
«Предпочитаю использовать адгезивную систему 5-го поколения one-step от компании bisco при фиксации керамических реставраций в жевательных отделах, так как фиксацию провожу на цемент duolink, потому что быстро, удобно, надёжно! Если же речь идёт о фиксации реставраций в эстетически значимой зоне, то фиксация проводится на цемент variolink veneer, в комплекте которой имеется своя адгезивная система. Этот цемент менее удобен в работе, затрачивается большее количество времени на подготовку и фиксацию реставраций, в комплекте имеются примерочные гели разных цветов на глицериновой основе для более точного подбора цемента по цвету в той или иной клинической ситуации. Контроль уровня влажности поверхности для фиксации провожу при помощи бумажных пинов. Самопротоавливающие адгезивы не использую вообще.»
Артем Малхасян:
«В своей практике при выполнении непрямых реставраций отдаю предпочтение адгезивным системам 4 поколения, а именно Kerr Optibond FL. Это всеми признанных золотой стандарт для достижения химической адгезии. Особое значение для меня имеет высокая наполненность данной адгезивной системы. Cухость рабочего поля — одно из ключевых условий успешности адгезивного протокола. В зависимости от клинической ситуации, я использую различные виды изоляции: от рефракционной нити и тефлона до раббердама. В своей практике я использую модифицированный спиртовой протокол. Важными ключами к успешной адгезии с дентином считаю избирательное динамическое протравливание и понимание работы ортофосфорной кислоты в целом. Важно не пересушить дентин и провести качественное праймирование дентина. Самопротравливающиеся адгезивные системы использую для провизорных работ: временное приклеивание к зубу, работа с провизорными коронками.»
Как правило, для каждой клинической ситуации должен быть свой подход, поэтому наши эксперты часто в арсенале имеют весь спектр различных адгезивных систем:
Мурад Гамадаев:
«В своей практике я в основном использую адгезивные системы 4, 5 и 7 поколения, в частности OptiBond FL, OptiBond Solo Plus и Bond Force 2. OptiBond это, конечно, ветеран, который на протяжении долгого времени по праву считается одним из лучших адгезивов. Высокая наполненность, стабильность в долгосрочной перспективе и отсутствие постоперационной чувствительности — это то за что мы все его так любим. Из 7 поколения я использую Bond Force 2. Несмотря на предвзятое отношение к 7 поколению, этот представитель за счет своего нового мономера формирует химическую связь адгезивного слоя с гидроксиапатитами твердых тканей зуба. Это создает очень прочное и стабильное соединение в долгосрочной перспективе, о чем свидетельствуют и данные на technical report. Еще один плюс для меня — это 10 сек. полимеризации. Адгезивная система, на мой взгляд, должна не только обеспечивать хорошую адгезию, но и быть удобной в работе. Скорость работы и удобство использования очень приятный бонус к высоким и стабильным показателям адгезии. Контроль уровня влажности зависит от адгезивной системы, которую я использую. Если это 4 или 5 поколение, дентин должен оставаться влажным, а эмаль сухой перед внесением адгезива, поэтому после смывания протравочного геля прикладываю ко дну полости губку так, чтобы она закрывала дентин, и провожу осушку. Можно использовать тефлон, плотно уложив его в полости до эмалево-дентинного соединения. В работе с 6 и 7 поколением влажный бондинг не обязателен. В последнее время все чаще использую «самотрав», но пока только Bond Force 2. Чаще всего его использую в случаях работы с «проблемным субстратом», то есть в случаях с девитальными зубами, зубами с некариозными поражениями, связанными с деминерализацией твердых тканей. 4 поколение — это, конечно, золотой стандарт. Но если верить данным на technical report, на сегодняшний день мы имеем на рынке адгезивные системы, не уступающие 4 поколению и даже превосходящие его по ряду показателей. В моей практике нет привязки к одному адгезиву, все зависит от клинической ситуации. Травление эмали и дентина зависит опять же от адгезивной системы, которую мы используем. К примеру 4 и 5 поколение подразумевает тотальное травление. 6 и 7 же поколение подразумевает травление только эмали зуба для обеспечения наилучшего краевого прилегания и во избежание краевого прокрашивания.»
Ольга Ткачук:
«Я использую параллельно OptiBond FL, PrimeBond NT и Gaenial Bond в зависимости от клинической ситуации. PrimeBond NT и Gaenial Bond хорошо смачивают поверхность, легко раздуваются воздухом без риска излишнего истончения адгезивной пленки, наносятся в один слой. OptiBond FL значительно уступает по удобству применения, однако, как известно, является золотым стандартом адгезии. Считаю, что для контроля влажности необходимо обеспечить идеальную изоляцию полости. После установки коффердама, матриц и т.д. промыть полость, высушить и понаблюдать в течение 30 сек., поскольку подтекания могут проявляться не сразу. Высушивание полости при работе с системами тотального травления проводится средней интенсивностью воздушного потока в течение 3-5 сек. На этапе изоляции и адгезивной подготовки полости очень важен хороший визуальный контроль. Поэтому помогает работа с увеличением. Самопротравливающие адгезивы использую в молочном и сменном прикусе, а также в ситуациях острого течения кариеса. В ходе адгезивной обработки не использую дополнительных средств: только промывание водой и высушивание полости, а также визуальный контроль уровня влажности. Считаю, что многокомпонентные адгезивы должны использоваться только врачами с высокой квалификацией и без жестких ограничений по времени в работе.»
Василий Бочаров:
«В своей практике я использую Scotchbond Multi-purporse, All bond 3, Single Bond Universal, поскольку они воссоздают тонкий слой, их удобно использовать, и они являются надежными системами. При этом обрабатываю поверхность бумажными штифтами либо губками в ходе реализации спиртового протокола.»
Жанна Липкинд:
«Я использую самопротравливающий бонд 6 поколения Se Bond (Kuraray) и OptiBond Fl (Kerr) 4 поколения для протокола с тотальным протравливанием. При этом уровень влажности контролирую с помощью увеличительной техники – бинокуляров. Самопротравливающие бонды использую у лиц со слабой кариесрезистентностью или минерализацией эмали. В области не витальных зубов и с достаточно хорошей минерализаций, а также у пациентов с индексом КПУ менее 9 прибегаю к адгезивам 4 поколения с тотальным протоколом травления, поскольку считаю таковые действительно золотым стандартом. В своем адгезивном протоколе я не использую ни спирт, ни хлоргексидин, поскольку в проведенном мной эксперименте длительностью в 1 год результаты показали, что конечная эффективность является одинаковой.»
Качество адгезии зависит от …
Конечно же в первую очередь от самого типа используемого бонда. Мериться силой адгезивам разных типов не стоит: при тотальном травлении сцепления все же лучше, чем при самопротравливании. По крайней мере это доказано рядом довольно уважаемых исследований. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Oliveira da Rosa и коллегами в 2015 году, позволил установить, что дополнительное применение фосфорной кислоты с целью протравливания перед нанесением универсального адгезива заметно улучшается его связь с эмалью зуба, в то время как на дентине подобного эффекта не наблюдалось. В результате авторы рекомендовали проводить селективное травление эмали при любых типах универсальных адгезивных систем.
Результаты отдельных исследований также указывают на то, что чрезмерное препарирование дентина также компрометирует его связь с адгезивным агентом. По мнению авторов глубина препарирования дентина должна быть минимальна и строго ограничена кариозно-пораженным слоем, расширение же границ редукции тканей вглубь уже интактного дентина характеризуется наличие ряда побочных эффектов (например, закрытием дентинных тубул микроошурками), которые в результате ослабляют интерфейс соединения. Однако интересный результата был получен Heintze S.D. и коллегами (2015), который в процессе проведения мета-анализа установили, что между параметром силы сцепления и клинической успешностью результатов композитной реставрации существует лишь слабая статистическая связь. Иными словами говоря, клиническая успешность адгезивной связи определяется не только силой соединения, но и качеством последующей маргинальной адаптации адгезивов, субстратом нанесения (состоянием дентина), качеством реализации протокола.
Авторы отдельных систематических обзоров также пришли выводу, что при восстановлении некариозных дефектов зубов при отсутствии этапа препарирования тканей зуба, или же при их исключительно минимальной редукции, ни одна из тестируемых адгезивных систем не продемонстрировала статистические более успешные результаты, чем другие. Такой вывод позволяет предположить лишь, что на силу адгезии влияет уровень удаления не только кариес инфицированного дентина, но и дентина смежного к нему – так именуемого аффектированного («caries-affected» dentin). Американские ученые даже смогли доказать, что интерфейс между кариес-аффектированным дентином и бондом был значительно шире и сложнее, по сравнению с таковым в области полностью интактного дентина. И хоть изменения и были небольшими, они предполагают возможность развития вторичных структурных деформаций в коллагеновых составляющих дентина, которые в результате дезорганизации уменьшают силу адгезивной связи.
Каково же мнение наших экспертов относительно необходимости удаления пигментированного дентина для повышения качества адгезии? Практически все эксперты единогласны в своем мнении и если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.
Жанна Липкинд:
«Пигментированный дентин, если он плотный и блестящий, удалять не требуется. Кариес-маркер может быть полезен, если есть сомнения. Адгезия в клинической практике к пигментированному дентину надежная.»
Алексей Сошников:
«Пигментированный плотный дентин допустимо оставлять только на дне полости по причине высокого риска вскрытия нерва.»
Роман Василиадис:
«Умеренно плотный, но пигментированный дентин я всегда оставляю, а для контроля поражённого дентина использую боры Comet. Сила адгезии в таком случае особо не изменится, ведь прокрашенный пищевыми красителями дентин — это не поражённый дентин.»
Мурад Гамадаев:
«Пигментированный дентин, если мы говорим о CAD дентине, имеет меньшие показатели адгезии по сравнению со здоровым, незатронутым кариесом дентином. Если мы проводим реставрацию, к примеру, по 1 классу и пигментированный (но неразмягченный) дентин находится не слишком близко к внешним границам полости, я его не препарирую. В случае со вторым же классом, не оставляю CAD дентин на придесневой стенке полости во избежание дебондинга и микроподтеканий в дальнейшем.»
Ольга Ткачук:
«Несмотря на снижение адгезии, я считаю допустимым оставлять пигментированный дентин по дну кариозной полости. Для обеспечения долговечности реставрации достаточно высокой адгезии с эмалью и стенками кариозной полости. которые препарируются до светлого и плотного дентина. Сохранение витальности очень важно для благоприятного долгосрочного прогноза зуба в целом.»
Руслан Беретарь:
«Удаляю только инфицированный дентин (CID). Метод воздушной абразии позволяет работать по дентину минимально инвазивно.»
Артем Малхасян:
«Конечно, пигментированный дентин не является идеальным условием для адгезии. Однако, при условии, что граница реставрации находится в зоне здоровой эмали или дентина, считаю допустимым оставить плотный, крипетирующий пигментированный дентин.»
Михаил Ерохин:
«Если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.»
Максим Денисов:
«Наличие пигментированного дентина на мой взгляд не влияет на качество адгезии. Необходимым условием для отличного результата, на мой взгляд, является наличие «эмалевого клапана» по границам реставрации, потому что самым крепим химическим соединением будет соединение керамики с тканями эмали зуба.»
Владимир Зубков:
«Пигментированный дентин оставляю только в проекции пульповой камеры, когда есть риск её вскрытия.»
Чем нас удивят сегодня?
В последнее время все большей популярности приобретают так именуемые «наполненные» адгезивы, ведь современные модификации бондов также в большей мере касаются именно мономерного состава. Не стоит также забывать, что каждый бонд по своим физическим свойствам является одновременно как гидрофильным – для связи с влажной поверхностью дентина, так и гидрофобным – для связи с интерфейсом композитного материала. В структуре адгезивов преимущественно используются два вида мономеров HEMA (гидроксиэтил метакрилат) и bis-GMA (бисфенол глицидил метакрилат), первый из которых отлично полимеризуется в условиях влаги, а второй может адсорбировать лишь до 3% воды в процессе полимеризации.
Наличие значительного объема структурных частиц в матрице таковых способствует снижению полимеризационного стресса композита посредством его частичной абсорбции на интерфейсе соединения, укреплению гибридного слоя (хотя данный аспект еще требует дальнейшего изучения) и оптимизации процесса перекрытия дентинной поверхности за одну аппликацию вместо нескольких. Из новшеств: внедрение в состав MDPB-мономера, являющегося антибактериальным, метакриламидов вместо обычных эфирных групп, которые позволяют сформировать связь с карбоксильными группами коллагена, PEM-F-мономер – инкорпорированный фторид, а также – NMSA-мономер с салицилатной группой для хелирования кальция и достижения максимального эффекта снижения чувствительности.
Не стоит также забывать о роли растворителей в структуре адгезивных систем. В качестве таковых обычно используют воду, этанол, бутиловый спирт и ацетон. Первые три хорошо взаимодействуют с влагой на поверхности дентина, в то время, как ацетон вытесняет ее из применяемой поверхности.
Давайте услышим мнения представителей компаний-производителей одних из наиболее распространенных бондов на стоматологическом рынке России: какие преимущества их бондов и как их следует применять, что нового у них и чем они порадуют в будущем?
Наталья Штанько (Старший эксперт по научным и образовательным программам направления терапии в РФ, Компания 3М Россия)
Состав адгезивной системы Single Bond Universal разрабатывался много лет и удалось стабилизировать следующие компоненты:
MDP мономер-кислотный мономер, который улучшает силу адгезии к эмали и дентину, а также участвует в адгезии к материалам для непрямых конструкций, включая цирконий.
Силан-компонент, обеспечивающий адгезию к керамическим поверхностям (с его помощью в составе агезива стало возможным сокращать количество шагов при фиксации непрямых конструкций. Достаточно следовать протоколу, разработанному лабораторией.)
Сополимер Vitrebond – патентованный компонент, который поддерживает качество адгезии даже при пересушенном дентине. Человеческий фактор всегда присутствует при любой стоматологической манипуляции, поэтому никто не застрахован от пересушивания тканей дентина, а это для стабильной адгезии делать нежелательно. Но даже если это возникнет, то при нанесении Single BondUniversal произойдет реувлажнение дентина и коллагеновых волокон в его составе, что в последующем способствует образованию качественного гибридного слоя, являющегося одним из важнейших условий качественной адгезии к дентину.
Спирт и вода в одном флаконе. Спирт является универсальным растворителем с оптимальной летучестью, вода также является гидросольвентом и необходима для качественного действия адгезивной системы.
pH адгезива равен 2.7, на сегодняшний день, согласно исследованиям, данный показатель является наиболее оптимальным для работы с дентином.
Single Bond Universal относится к типу универсальных адгезивных систем, которые выведены в отдельное поколение. Универсальность заключается в вариабильности протоколов работы с ним. В зависимости от клинической ситуации, адгезив можно использовать в технике тотального протравливания, селективного, или же самопротравливания.
Благодаря входящему в состав сополимеру Vitrebond и высокой степени конверсии (согласно исследованиям Dr.Lorenzo Breschi), адгезив обладает свойством увлажнения дентина и коллагеновых волокон, оптимальным pH 2.7, что позволяет щадяще воздействовать на структуры дентина, а также высокой способностью к запечатыванию дентинных канальцев. Эти и другие свойства данной системы в комплексе сделали его одним из лучших в мире по результатам отсутствия постоперативной чувствительности и отдаленным результатам отсутствия вторичных изменений (кариес, микроподтекания и т.д.) у пациентов.
Успешность любой адгезивной системы зависит от СОБЛЮДЕНИЯ прописанных в инструкции протоколов, но универсальные адгезивы наименее чувствительны к техникам работы с ними, так как риск ошибок при работе с такими системами минимален.
Майя Истомина (специалист по направлению Эстетическая Стоматология в S.T.I. Dent (Heraeus Kulzer))
Адгезив Gluma2Bond (производитель Kulzer) уникален тем, что в его составе помимо мономера и нанонаполнителя есть десенситайзер, который превентивно борется с появлением постоперативной чувствительности. Его можно использовать с любыми протоколами предагезивной обработки. Сама система была разработана для того, чтобы бороться с возникновением чувствительности, ведь в ее составе есть глютральдегид, который является десенситайзером. В качестве растворителя в системе используется спирт, он не испаряется очень быстро как другие растворители. Наполнитель наноразмера позволяет проникать адгезиву на максимальную глубину дентина и распределяться на поверхности слоем минимальной толщины. Не требует втирания. Не остается на поверхности эмали и дентина толстым слоем, который нужно старательно выдувать. Так как слой адгезива получается гарантировано минимальной толщины – он никак не влияет на оптический результат реставрации.
Успешность адгезивной системы не зависит от протокола травления — не имеет значения будет ли применяться динамическое или статическое протравливание. Главное, чтобы оно было тотальным, как прописано в инструкции. Наибольший успех любой адгезивной системе принесет использование протравочного геля UltraEtch от Ultradent. Эта самолимитирующаяся протравка проникает в дентин всегда гарантировано на одинаковую глубину 1, 9 микрон.
Основные клинические преимущества данной системы включают:
полное отсутствие постоперативной чувствительности;
высокая сила адгезии, благодаря глубокому гибридному слою и тонкому адгезивному;
простой протокол применения.
Также можно добавить, что у Kulzer есть эконом-версия адегезива — без десенситайзера, но при этом обладающая высокой силой адгезии и тонким адгезивным слоем — Gluma Bond5.
Ксения Бабина (врач-стоматолог терапевт, кандидат медицинских наук, частная практивка (Москва), врач-консультант компании Kerr)
Преимуществом адгезивной системы OptiBond FL является индивидуальный подход к обработке дентина и эмали с учетом разницы в их строении и составе. Праймер и адгезив используются по отдельности, что позволяет им выполнять свою функцию на 100% и обеспечить предсказуемость результата и долговечность адгезии.
Помимо других компонентов в состав Праймера OptiBond FL входят: HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate) – мономеры, содержащие гидрофильные группы, которые обладают способностью разрыхлять и выравнивать коллабированные коллагеновые волокна. Это свойство особенно важно в связи с тем, что дентин очень часто пересушивается в процессе проведения адгезивного протокола, что приводит к коллапсу коллагеновых волокон и, как следствие, к ослаблению адгезии и возникновению постоперационной гиперестезии. Мономеры HEMA хорошо проникают в дентинные канальца, межколлагеновые пространства и способствуют пенетрации вглубь других молекул.
GPDM (glycerolphosphate dimethacrylate) – мономеры, отвечающие за образование химической связи между адгезивной системой и твердыми тканями (фосфатные функциональные группы GPDM взаимодействуют с ионами Ca в составе твердых тканей зуба). Несмотря на то, что в стоматологии в основном мы говорим о микромеханической адгезии, химическая адгезия также является важной составляющей достижения предсказуемых результатов. Помимо фосфатной группы в GPDM мономерах есть две метакрилатные функциональные группы, которые соединяются с другими метакрилатными мономерами, увеличивая количество поперечных связей и повышая механическую прочность адгезивной пленки.
В качестве растворителей в системе используется этанол и вода.
Вода легко проникает вглубь дентина, обладает выраженными смачивающими свойствами. Ее применение возможно в связи с тем, что праймер содержит только гидрофильные мономеры, хорошо растворимые в воде. Для праймеров, содержащих воду в качестве растворителя, статус влажности дентина практически не важен, что также препятствует гиперчувствительности.
Этанол легко проникает вглубь дентина. Является связующим агентом между гидрофобными мономерами адгезива и влажной поверхностью дентина. В отличие от праймеров на основе ацетона, в меньшей степени чувствителен к статусу влажности дентина, в связи с чем реже вызывает постоперационную чувствительность, даже при пересушивании.
Среди важных компонентов Адгезива OptiBond FL хочется отметить: BIS-GMA – традиционные мономеры, входящие в состав большинства адгезивов и композитных материалов. Они отвечают за образование жесткой полимерной матрицы и стабильность адгезивной пленки.
Наполнитель — представлен частицами барий-алюмо-борсиликатного стекла размером 0,6 мкм.
Адгезив содержит 48 % наполнителя. Такая наполненность может быть возможна только в том случае, если праймер и адгезив применяются последовательно, а не объединены в одном флаконе, иначе количество и размер наполнителя будут мешать проникновению мономеров вглубь тканей.
Наполнитель способствует укреплению и упрочнению гибридного слоя, облегчает равномерное нанесение адгезива на поверхность твердых тканей зуба. Высоконаполненный адгезив ведет себя как текучий композит с низким модулем упругости, забирая на себя часть полимеризационного стресса, снижая постоперационную чувствительность и предотвращая появление трещин и сколов в пределах эмали. Важно отметить, что адгезив OptiBond FL является рентгеноконтрастным.
Динатриевый гексафторсиликат — источник выделения фтора, который обладает антибактериальным действием и способствует повышению резистентности тканей к воздействию неблагоприятных факторов в ближайшие сроки после выполнения реставрации.
OptiBond FL требует применения техники тотального протравливания. OptiBond FL обеспечивают высокую силу адгезии даже к непрепарированной эмали и склерозированному дентину. Время протравливания эмали и дентина – 15 сек. По показаниям время протравливания эмали может быть увеличено.
Адгезивная система OptiBond FL не требует применения спиртового протокола.
OptiBond FL мало чувствителен к пересушиванию дентина благодаря растворителю на основе этанола и воды. Входящие в состав праймера мономеры HEMA разрыхляют и расклеивают коллагеновые волокна, также предупреждают постоперационную чувствительность.
Регидратирующие свойства праймера выражены в большей степени, когда он применяется отдельно от адгезива, содержащего гидрофобные мономеры.
При желании для ингибирования ММП OptiBond FL может наноситься после обработки полости раствором хлоргексидина биглюконата.
К основным клиническим преимуществам можно отнести:
Непревзойденный результат, проверенный годами и тысячами стоматологов. Ни одно лабораторное исследование никогда не сравнится с отдаленными клиническими результатами!
Минимальный риск развития постоперационной гиперестезии
Возможность использования в самых сложных клинических ситуациях (глубокие кариозные полости, полости по V классу, полости по IV классу) без боязни развития осложнений.
Алексей Башмаков (врач-стоматолог, менеджер по профессиональному образованию Ivoclar Vivadent в РФ, член Academy of Dental Materials)
Если говорить о нашем классическом адгезиве Syntac, который появился в 1990 году и по праву входит в число лучших бондинговых агентов за историю стоматологической индустрии, то секрет его успеха заключается в продуманности каждого этапа работы этой многокомпонентной системы.
Праймер, содержащий диметакрилаты и малеиновую кислоту, модифицирует смазанный слой, обнажает коллагеновые волокна, обеспечивает доступ в дентинные трубочки. Адгезив является гидрофильным компонентом, инфильтрирует обнаженный коллаген, данный компонент содержит полиэтилен гликоль диметакрилат (PEGDMA) и глютеральдегид. Присутствие глютеральдегида решает сразу целый ряд задач – предотвращает постоперационную чувствительность, повышает глубину проникновения адгезива, инактивирует ставшую уже притчей во языцах энзимную активность матриксных металлопротеиназ, разрушающих коллагеновые волокна, а также способствует повторному увлажнению коллагеновых волокон, если врач пересушил дентин.
Впоследствии, убедившись в успешности Syntac adhesive, многие компании стали использовать данные компоненты в своих адгезивах и десенситайзерах. И наконец Heliobond — чисто гидрофобный компонент, представленный Bis-GMA и диметакрилатами, который служит для надежного соединения с материалом на метакрилатной основе – реставрационным композитом или композитным цементом. Syntac, благодаря продуманному химическому составу, обеспечивает высокую выживаемость реставраций и обладает роскошным портфолио в плане отдаленности результатов.
Если говорить о самом новом адгезиве – Tetric N-bond Universal, то создание универсального адгезива являлось непростой задачей. Научно-исследовательскому отделу Ivoclar Vivadent пришлось серьезно поработать над его составом, чтобы универсальность применения сочеталась с эффективностью во всего лишь одном флаконе адгезива. Активными компонентами являются метакрилат фосфорной кислоты MDP, который соединяется с кристаллами гидроксиапатита, приводит к образованию нерастворимых солей кальция; метакриловый полимер карбоксильной кислоты MCAP – также соединяется с кристаллами гидроксиапатита, присутствие карбоксильных групп в полимерной цепи увеличивает адгезию к твердым тканям зуба; декандинол диметакрилат D3MA — обеспечивает формирование связей с менее полярными мономерами в составе реставрационных композитов или композитных цементов.
В Syntac Primer в качестве растворителя используется ацетон, который оптимально подходит для многокомпонентного адгезива с протоколом селективного протравливания, так как ацетон обеспечивает глубокое проникновение адгезива, что в 90-е считалось ключом к успеху. В Tetric N-bond Universal используются вода и этанол, как и в большинстве современных адгезивов. Учитывая, что, когда в случае с универсальными адгезивами, речь идет о малой чувствительности к деталям техники применения, важно иметь в составе адгезива растворители, не требующие повторного нанесения адгезива из-за их слишком быстрого испарения, а это как раз вода и этанол.
Состав Syntac таков (см.выше), что предагезивной подготовки не требуется, все возможные дополнительные этапы уже предусмотрены. О предварительной подготовке чаще всего говорят, когда работают системами с меньшим количеством шагов, и пытаются перестраховаться, а в итоге все равно превращают систему в многоэтапную. Суть же Tetric N-bond Universal в том, чтобы работать быстро и эффективно, если вы не вертите в сочетание скорости, меньшего количества этапов и надежности современных адгезивных систем, то проще вернуться к четвертому поколению, чем что-то модифицировать, работая универсальными адгезивами.
Когда в 1990 на рынок вышел Syntac, то рекомендованным протоколом был протокол селективного протравливания, то есть протравливание только эмали. После исследований, которые провели А.Гвинетт в 1992 г. и Р.Франкенбергер в 1999 г., было выявлено, что краевое прилегание и сила адгезии выше при тотальном протравливании, с тех пор перед использованием Syntac рекомендуется протравливать и эмаль, и дентин. Если говорить о Tetric N-bond Universal, то этот адгезив прекрасно работает в режиме самостоятельного протравливания на дентине – исследования не показали статистически значимой разницы в силе адгезии при использовании тотального протравливания и самостоятельного протравливания. А вот эмаль лучше протравить.
Syntac решает проблему гиперчувствиельности комбинацией PEGDMA и глютеральдегида. Глютаральдегид сокращает проницаемость дентинных канальцев. При взаимодействии с диметакрилатом полиэтиленгликоля протеины выпадают в осадок, а глютаральдегид стабильно связывает протеины с ковалентными химическими соединениями, образуя плотные протеиновые пробки в дентинных канальцах, которые сильно уменьшают их проницаемость. Вследствие этого чувствительность сводится на нет. В Tetric N-bond Universal выпадение нерастворимых солей кальция при контакте MDP с кристаллами гидроксиапатита блокирует движение жидкости в дентинных канальцах, таким образом, предотвращая гиперчувствительность.
В случае с Syntac – детально проработанный химический состав адгезива, исключающий дополнительные этапы вроде пре-бондинга; клиническая надёжность, подтверждённая отдаленными результатами исследований ведущих специалистов в адгезивных технологиях; отсутствие гиперчувствительности — редкое явление среди адгезивов, применяемых с тотальным протравливанием. Если же говорить о Tetric N-bond Universal, то это простота – низкая чувствительность к технике применения; универсальность – совместимость с любым протоколом протравливания; экономичное применение, если речь идет об использовании диспенсера VivaPen, которого хватает на 190 аппликаций, себестоимость разового применения адгезива, таким образом, составляет 0,3% от средней стоимости прямой композитной реставрации; и опять же многие ученые, посвятившие свою жизнь изучению адгезивов, считают, что за универсальными бондинговыми системами будущее.
Оксана Чеченина (Бренд-менеджер FGM (Dentscare, Бразилия)).
Адгезив Ambar:
содержит наночастицы, которые способствуют лучшему проникновению через канальца дентина, создавая прочную и стабильную адгезивную пленку;
не содержит мономеров, которые могут нанести вред здоровью (Без BPA);
содержит MDP- молекулу, которая обеспечивает химическую адгезию к тканям зуба и улучшает адгезионную прочность. При этом содержание MDP-молекулы в составе адгезива является отличительной характеристикой, когда мы сравниваем адгезивы в рамках одного класса. Стоит отметить, что адгезивные системы V поколения других производителей не имеют MDP в своем составе.
Предагезивная обработка при использовании адгезивной системы Ambar можно предусматривает травление поверхности Condac 37. Это 37% ортофосфорная кислота для травления эмали и дентина, которая используется для подготовки зуба к последующему пломбированию и предотвращает дальнейшее появление кариеса.
Что касается вопроса гиперчувствительности, наличие наночастиц позволяет лучше проникать в устойчивый гибридный слой. Праймер является гидрофильным, взаимодействует с коллагеном. Эти факторы способствуют минимизации гиперчувствительности.
Кроме того, успешность адгезивной системы Ambar зависит от протокола протравливания, поскольку протокол травления увеличивает пористость минеральных частей зубов, усиливая механическое удерживание.
Ambar содержит наночастицы диоксида кремния, которые обеспечивают большую стабильность и устойчивость адгезионной пленки. Также следует отметить, что этанол является лучшим растворителем для адгезива, так как имеет сбалансированную летучесть. Это способствует проникновению мономеров в структуру тканей, после чего легко испаряется воздушной струей.
Основными клиническими преимуществами адгезивной системы Ambar:
Практичность (праймер и бонд в одном флаконе): экономит время при работе, не требуется наносить праймер отдельно.
Содержит MDP – обеспечивает двойную адгезионную прочность.
Легкая отверждаемая адгезивная система: требуется адекватное количество рабочего времени, что способствует экономии времени в целом.
Высокая прочность сцепления: обеспечивает устойчивость гибридного слоя и долговечность реставраций.
Обеспечивает достаточную адгезию на влажной поверхности: достигается высокая адгезионная прочность даже не в самых благоприятных ситуациях.
Красота — среди бегущих. Первых нет и отстающих, но …
Даже при всех новшествах, вся проблема бондов, грубо говоря, состоит в обеспечении максимального тесного контакта с дентином. С эмалью и так все понятно, это по-своему составу преимущественно неорганичена, следовательно как говорил классик «You etch it, you dry it, you bond to it». Но вот с дентином дело состоит иначе? Учитывая его более органический состав, наличие тубул с дентинной жидкостью и близость к пульпе – условия для надежного бондинга заметно осложняются.
Как с этим борются наши эксперты, давайте услышим.
Алексей Сазонов:
«Использую пескоструйную обработку и «мокрый» протокол.»
Жанна Липкинд:
«Я использую традиционный протокол без обработки спиртом или хлоргексидином, так как мой клинический эксперимент в 1 год показал одинаковые результаты (как со спиртом, так и без него)».
Алексей Сошников:
«Обработку песком я использую обязательно после бора. Также я применяю красную полировочную головку Enamel для подготовки полости к травлению и адгезив.»
Мурад Гамадаев:
«Для усиления адгезии при работе с 4 и 5 поколением желательно провести пескоструйную обработку после препарирования Al2O3 27 мкм для очищения от смазанного слоя или снятия апризматической эмали при реставрации фронтальных зубов без препарирования. При работе с 7 поколением адгезивов, вступающих в химическую связь с гидроксиапатитами твердых тканей зуба, пескоструйная обработка не проводится. Я удаляю размягченный дентин твердосплавными борами и начинаю адгезивную подготовку.»
Руслан Беретарь:
«Травление дентина от 3 до 8 секунд, контроль влажности, работа адгезивами четвертого поколения.»
Артем Малхасян:
«В своей практике я использую модифицированный спиртовой протокол. Важными ключами к успешной адгезии с дентином считаю избирательное динамическое протравливание и понимание работы ортофосфорной кислоты в целом. Важно не пересушить дентин и провести качественное праймирование дентина.»
Михаил Ерохин:
«Стараюсь проводить такое препарирование, чтобы всегда имелся эмалевый клапан.»
Алиби Максутов:
«Тщательно очищаю поверхность зуба, использую пескоструй.»
Максим Денисов:
«В моём случае перед использованием адгезивного протокола полость для фиксации обрабатывается 2% ХГ, высушивается и пескоструится..»
Владимир Зубков:
«Обязательным этапом в моей практике является обработка поверхности зуба перед травлением оксидом алюминия 27 микрон.»
Универсальность как отличие
Если проанализировать развитие большинства отраслей в 21 веке, то станет очевидным, что оптимизация процесса и уменьшение количества этапов выполнения какой-либо манипуляции (при сохранении, или даже повышении качества конечного результата) являются приоритетными тенденциями восходящего прогресса. Аналогична ситуация и с бондами. Разработка и развитие современных универсальных адгезивов позволило сократить количество шагов необходимых для обеспечения связи между зубом и композитом, таким образом также уменьшая чувствительность самой манипуляции к потенциальным ошибкам во время ее проведения.
Кроме того, даже с учетом имеющейся критики относительно несколько меньшей силы связи универсальных бондов по сравнению с таковыми 4-го поколения, было доказано, что эти различия никак не влияют на клинический исход манипуляции с точки зрения долговечности функционирования реставрации – в обеих случаях прогноз является достаточно успешным. Универсальные адгезивы подходят как для техник тотального, так и селективного протравливания, а также обеспечивают возможности для реализации самопротравливающего протокола. В исследовании Wagner A. и коллег (2014) было установлено, что аппликация ортофосфорной кислоты перед нанесением универсальных адгезивов хоть и повышает параметры глубины их проникновения в структуру дентина, но почти никак не влияет на силу бондинговой связи ни через 24 часа, ни через 5000 циклов исследования.
Наличие в составе таковых MDP-мономера способствует формированию химической связи последнего с ионизированным кальцием с образованием солей на границе интерфейса, которые и являются той составляющей связи, которая объединяет воедино композит и дентин. Также наличие MDP-мономера позволяет использовать подобные универсальные адгезивы и при фиксации непрямых типов стоматологических реставраций.
Наиболее популярными и доказавшими свою клиническую эффективность универсальными адгезивами являются Single Bond Universal от компании 3М и Tetric N-Bond Universal от Ivoclar Vivadent. Обе компании позаботились о всех преимуществах адгезивных систем в составе своих продуктов. Ко всему этому ими также были предусмотрены аспекты эргономики работы со своими продуктами. Так, 3М предложил две формы адгезива: в бутылочке, благодаря дизайну которой удается строго продозировать одну каплю бонда, а также в форме известного «чупа-чупса» — унидозы L-Pop.
Tetric N-Bond Universal также может использоваться в бутылочке, но дополнительно Ivoclar Vivadent позаботились и о новом методе внесения бонда VivaPen — приспособлению в форме обычной шариковой ручки, которое минимизирует растраты материала и позволяет повысить точность его внесения.
Оба вышеупомянутых бонда независимо от формы внесения одинаково эффективно работают как на сухом, так и на влажном дентине, обеспечивая одинаковую высокую прочность сцепления, а также аналогично хорошо работают как с прямыми, так и непрямыми реставрациями.
Но, это то, что видим мы клинически, как врачи. А какие специфические отличия каждого из этих материалов – об этом расскажут наши эксперты.
Что же стоит принимать во внимание в первую очередь? Что порекомендуют эксперты молодым врачам для учета в ходе выбора или использования того или иного бонда?
Практически все эксперты твердят в один голос: строго и четко придерживаться инструкции производителя адгезивной системы.
Жанна Липкинд:
«Читать инструкцию. Не только знать, но и понимать химию твердых тканей зуба.»
Алексей Сошников:
«Следовать рекомендациям инструкции завода изготовителя.»
Роман Василиадис:
«До появления нового адгезива, который простит нам многие ошибки, для молодых докторов рекомендую использовать пару капель спирта, и мы практически полностью минимизируем ошибки при работе с пересушенным и переувлажненным дентином и при этом не получим в 99% случаях постпломбировочную реакцию. Не рекомендуется травить дентин более 8 секунд в связи с неполным ингибированием адгезива всей зоны деминерализации. Использовать сразу после полимеризации текучий композит в пределах 2 минут для закрытия дентина от прорыва дентиновой жидкости или «приподнимания» адгезивного слоя (относится к 5 поколению адгезива). Сушить адгезивно подготовленную поверхность сильной струёй воздуха для испарения лишней влаги с поверхности, спирта и растворителя в самом адгезиве.»
Мурад Гамадаев:
«Для минимизации ошибок могу посоветовать в первую очередь читать инструкцию к адгезивной системе. А если и вносить изменения в протокол описанный в инструкции, то изменения должны быть обоснованы, никакой самодеятельности.»
Ольга Ткачук:
«Использовать однокомпонентные адгезивные системы (5 и 7 поколение), строго следовать инструкции производителя.»
Руслан Беретарь:
«Работать по инструкции и не включать в адгезивный протокол дополнительные «модные» этапы.»
Артем Малхасян:
«Я сам отношу себя к молодым врачам. Молодость — это преимущество, которое мы быстро утрачиваем. Коллегам рекомендую читать литературу, касающуюся данного вопроса. Особенно бы выделил книгу Паскаля Манье «Адгезивные керамические реставрации».»
Михаил Ерохин:
«Не лениться и уделять повышенное внимание абсолютно к каждому этапу адгезивной фиксации. Ну и, конечно, нужно понимать, для чего делается каждое движение.»
Алиби Максутов:
«Использовать проверенные адгезивные системы и не пересушивать зуб!.»
Максим Денисов:
«Для начинающих врачей самой хорошей рекомендацией будет изучение инструкции по применению материала и следование всем её пунктам).»
Владимир Зубков:
«Внимательно читать инструкции производителя и стараться не вносить коррективы, взятые «из интернета.»
Выводы
В конце концов не стоит забывать, что адгезив – это лишь часть протокола. Ему предшествует формирование дизайна полости, использование различных травящих агентов и всевозможные подходы к минимизации эффекта металлпротеиназ (которые согласно данным исследований разрушают интерфейс соединения), по типу применения использования хлоргексидина или спирта. Что же следует делать? Тщательно ознакомиться с рекомендацией производителя того бонда, который Вы используете в практике, проанализировать все возможные протоколы его нанесения и ссылаясь на данные многочисленных исследований и собственный опыт выбрать из них наиболее подходящий. Ведь путь к успеху – это путь не только через ошибки, даже если таковых иногда кажется слишком много, но и через возможности их избегания!
