В сложных клинических случаях стоматологической реабилитации может потребоваться проведение предварительной оптимизации окклюзионной плоскости посредством не только ортопедических вмешательств, но и за счет ортодонтических, а также хирургических манипуляций. Такой междисциплинарный подход к лечению позволяет добиться не только функционально-прогностических, но и эстетически-качественных результатов. При этом переход к цифровому протоколу планирования в значительной степени позволяет оптимизировать все этапы будущей реабилитации.
Исходный анализ клинической ситуации проводится по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), результатам интраорального сканирования, видеозаписям и клиническим фотографиям. Такой набор информации о пациенте позволяет скорректировать его ожидания относительного конечного результата, а также облегчает коммуникацию между врачами разных специальностей в процессе их работы над совместным клиническим случаем. Основными детерминантами окклюзионной плоскости являются положение резцов верхней челюсти, а также их соотношение с профилем лица и динамической проекцией улыбки, которые в значительной мере определяют эстетический исход лечения. В данной статье мы опишем подход использования элайнеров и скелетного анкоража для контроля вертикального положения передних и задних зубов с конечной целью оптимизации окклюзионной плоскости до начала ортопедической фазы лечения.
Анализ эстетических и функциональных параметров
Существует прямая взаимосвязь между оптимальной эстетикой зубов и надлежащей функциональной окклюзией. Именно форма определяет функцию, следовательно, тщательный анализ окклюзии является определяющим фактором приемлемого эстетического результата. Вертикальная позиция передних резцов верхней челюсти напрямую влияет на эстетическую составляющую реабилитации, в то же время вертикальное положение передних резцов по отношению к задним зубам – непосредственно влияет и на функциональный исход лечения. Неправильно спроектированная окклюзионная плоскость является одной из причин развития патологической стираемости, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, сколов имеющихся реставраций и т.д. Распределение балансирующих и небалансирующих контактов, а также окклюзионных интерференций на рабочей и на нерабочей сторонах челюсти, влияет на соотношение положения окклюзионной плоскости в дистальных участках по отношению к ее положению во фронтальной области. S-образная форма окклюзионной плоскости (в сагиттальной проекции) компрометирует переднюю направляющую даже при І классе соотношений челюстей. При 2 классе соотношений (и 2 подклассе) обратная S-образная форма окклюзионной плоскости может спровоцировать развитие патологической стираемости как передних, так и задних зубов.
Положение режущего края
Планирование положения резцов является достаточно сложной задачей, поскольку таковые являются составляющей динамической системы. Использование современных технологий, которые позволяют скомпилировать данные, полученные при видеорегистрации во время разговора с пациентом, а также результаты внутриорального сканирования, конусно-лучевой компьютерной томографии и фоторегистрации формируют условия для адекватного позиционирования зубов в структуре линии улыбки. Конечно же, существуют определенные стандарты, по которым проводиться планирование основных элементов улыбки, но возможность позиционирования таковых в трехмерном пространстве обеспечивает наибольшую объективизацию потенциального исхода реабилитации.
Окклюзионная плоскость и стираемость зубов
Кривая Шпее и кривая Уилсона крайне важны для формирования функционально безопасной окклюзии. Снижение уровня нёбных бугров верхних моляров может деструктивно сказаться на структурной целостности данных зубов и состоянии суставов, также как и глубокий передний прикус является крайне компрометирующим фактором для резцов. С другой стороны, наличие открытого прикуса во фронтальной области исключает возможности для формирования взаимно защищенного окклюзионного паттерна, что, в свою очередь, увеличивает риск формирования балансирующих и небалансирующих окклюзионных интерференций в дистальных участках. Если окклюзионная плоскость неоптимизированная по основным параметрам – развивается феномен патологической стираемости. Эмаль является более резистентной к износу, однако, когда уровень стираемости достигает дентина – процесс начинает развиваться крайне прогрессивно. Феномен патологической стираемости посредством аттриции может усугубляться еще и за счет влияния внешних и внутренних эрозивно-ассоциированных факторов, а также за счет парафункциональных привычек. Вместе с патологической стираемостью развивается и феномен суперпрорезывания. Патологическая стираемость приводит к уменьшению вертикальных размеров клинической коронки; при этом высота прикуса определенное время может сохраняться из-за смежно развивающегося феномена суперпрорезывания. Патологическая стираемость также вызывает ротацию окклюзионной плоскости, что приводит к ее прогрессирующей деструкции как на уровне состояния отдельных зубов, так и на уровне функциональных возможностей зубочелюстного аппарата в целом.
