При правильном подходе к обсуждению наиболее оптимального метода стоматологического лечения, пациент всегда выбирает максимально эстетический вариант. Когда пациент обращается за помощью с целью коррекции эстетического профиля улыбки, которая будет предусматривать и имплантологический этап лечения, клиницист должен провести полную тщательную диагностику состояния мягких и твёрдых тканей, дабы обеспечить прогнозированный результат реабилитации. По сути, биодоступность является одним из ключевых аспектов успешного стоматологического лечения.
Принципы выбора платформы и абатмента
Состояние мягких и твердых тканей
При проведении имплантологического лечения как составляющей комплексного алгоритма эстетической реабилитации стоматолог должен учитывать имеющее состояние мягких и твердых тканей в области вмешательства, а также взаимоотношение участка адентии с зубами-антагонистами, и зубами, ограничивающими имеющейся дефект. Самый лучший результат эстетического лечения можно спрогнозировать у пациентов с толстым биотипом тканей, достаточным объемом альвеолярной кости и отсутствием пародонтальных поражений (глубина пародонтальных карманов более 3 мм, наличие рецессий и подвижности зубов). На успешность конечного результата реабилитации также влияет и специфичность позиции зуба или имплантата в лунке, которая должна способствовать надлежащему распределению окклюзионных сил и поддержке адекватного состояния окружающих тканей. Если клиницист хочет максимально точно восстановить естественный вид улыбки, то без учета состояния мягких и твердых тканей попросту не обойтись.
Изображено специфику межчелюстных соотношений в случаях наличия собственных зубов и конструкций с опорой на дентальных имплантатах. Если количество костной ткани достаточное (1-2 мм вокруг всей окружности имплантата), то в таких случаях без проблем можно проводить установку имплантата в центре резидуального гребня и быть уверенным в адекватности сформированной окклюзионной схемы в будущем. Изображены результаты конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и схема планирования установки дентального имплантата, окруженного со всех сторон 2 мм костной ткани, В таких условиях можно позиционировать имплантат строго по центру резидуального гребня. Применение методов цифровой визуализации в стоматологии и адаптированного программного обеспечения позволяет изготавливать направляющие хирургические шаблоны для установки имплантатов, фиксации абатментов или финишных реставраций, обеспечивая при этом точность и воспроизводимость выполненных манипуляций.
Выбор абатмента и финишных реставраций
Выбор абатмента для реставраций с цементной фиксацией значительно оптимизировался с использованием CAD/CAM технологий. На сегодняшний день конструкции абатментов можно изготавливать из циркониевой керамики, титана и литий дисиликатной керамики. Индивидуализация абамтентов позволяет воссоздать адекватный профиль конструкции для достижения наиболее прогнозируемых и эстетических результатов. В исследовании, сравнивающем циркониевые и алюминиевые абатменты, удалось установить, что цирконий характеризуется в 2,5 раза большей прочностью на разрыв. Тренд более распространенного использования неметаллических абатментов также обоснован тем, что бактериальная адгезия к таковым по результатам некоторых исследования является меньшей, нежели к титану. Выбор керамической или металлической конструкции абатмента зависит от прогнозируемой его ангуляции, особенностей мягкотканного профиля, выраженности косметической зоны, и пространственных/объемных характеристик будущей реставрации. В случаях наличия у пациента парафункции, рекомендуется использовать либо металлические абатменты, либо циркониевые на титановой базе (гибридные циркониевые абатменты). Неуспешное функционирование гибридных керамических абатментов чаще всего связано с усталостью металла ретенционного винта. Данные конструкции изготавливаются с титановой составляющей, что позволяет добиться точной посадки титановой базы с имплантатом. Кроме того, связь между титановой и керамической составляющей имплантата обеспечивается за счет антиротационного механизма. Применение абатментов-заготовок несколько ограничивает возможности для индивидуализации эстетического профиля в области будущей ортопедической конструкции. Самые высокие показатели прочности на разрыв были зарегистрированы в области титановых абатментов, на которые фиксировали керамические коронки. После внедрения в стоматологическую практику возможностей CAD/CAM технологий стало возможным изготовление такого дизайна абатментов, который бы в наибольшей степени способствовал адаптации мягкотканного профиля и обеспечивал наилучшие возможности для удаления остатков цемента после фиксации.
Реставрационная высота абатментов
Реставрационная высота абатментов (РВА) измеряется от платформы имплантата до крайней режущей/окклюзионной точки супраструктуры абатмента. Превышение РВА 13 мм характеризуется увеличением риска развития перелома, особенно в случаях установки имплантатов типа bone-level в передней области челюсти у пациента с парафункциями. Изображено соединения титановой базы, узкий профиль циркониевого абатмента и конструкцию конечного абатмента, границы которого были смоделированы и отфрезерованы посредством CAD/CAM, что позволило добиться формирования надлежащей архитектуры окружающих мягких тканей. Как видно на, абатмент сначала был зафиксирован с торком в 25 Нсм, после чего подождали 10 минут, и опять затянули его с аналогичным показателем тока. После этого приступили к примерке коронки и оценке окклюзионных параметров. В данном клиническом случае пациент переживал, что имплантат и зафиксированная на нем конструкция будут выглядеть неестественно. Перед началом реабилитации области одиночной адентии сначала необходимо изготовить восковую репродукцию и получить фотографии для того, чтобы получить временную коронку с максимально эстетическими параметрами на период остеоинтеграции интраоссальной опоры. Пациенту был представлен план реабилитации с возможностью коррекции эстетических и функциональных параметров зубов 6-11. Однако пациент принял решение сначала восстановить область проблемного 8-го зуба. После фиксации он остался очень доволен достигнутым результатом и согласился на продолжение лечения в области остальных зубов.
Фиксация
Для конечной фиксации конструкций на имплантатах лучше всего использовать классические стеклоиономерные цементы (СИЦ), если речь идет о керамических коронках на титановом или циркониевом абатменте. Данный тип цементов является достаточно безопасным и легко удаляется при наличии излишков, не компрометируя при этом силы ретенции. Кроме того, СИЦ обладают бактериостатическим эффектом и обеспечивают релизинг фтора, что хорошо по отношению к смежным зубам. Данные материалы характеризуются и способностью контролировать постоперационную чувствительность зубов, и не растворимы в условиях ротовой жидкости. Кроме цементной, можно также проводить и винтовую фиксацию, но анализ таковой не является целью данной статьи.
Инновационные подходы в цифровой стоматологии
В некоторых клинических случаях мало иметь доступ ко всем необходимым материалам, и может потребоваться применение не только современных цифровых технологий, но и смекалки. Особенно часто такие клинические ситуации отмечаются при лечении пациентов старшего возраста. Изображен 94-летний пациент, у которого отмечались кариозные поражения дентина и цемента, а также признаки переломов и трещин отдельных зубов. Благодаря возможности комбинированного использования КЛКТ, клинических фотографий и внутриротового сканирования, клиницисты могут обеспечить полностью контролируемый процесс реабилитации.
После проведения экстракции обеспечивали установку дентальных имплантатов по изготовленным направляющим хирургическим шаблонам, дальнейшую посадку абатментов с титановой базой и фиксацию провизорных конструкций из ПММА прямо в день первичного вмешательства. Оценку плотности посадки супраэлементов проводили посредством прицельной рентгенографии, а фиксацию временных коронок обеспечивали за счет винтового соединения. Повторный осмотр был проведен через 2 недели после первичного оперативного вмешательства для оценки состояния окклюзионных взаимоотношений. Пациент был проинформирован о необходимости улучшения гигиенического состояния полости рта, а также об необходимости исключить из диеты жесткую пищу на следующие 3 месяца. Через три месяца приступили к изготовлению мостовидной конструкции из трех единиц. Применение имплантата с розовой пришеечной областью способствует достижению наиболее естественного вида профиля улыбки в эстетической области. Кроме того, такой дизайн конструкции позволяет избежать риска развития рецессии и дисколорации, когда после резорбции костной ткани серая поверхность титана начинает просвечиваться через тонкий слой слизистой.
Многие пациенты обращаются за стоматологической помощью по поводу имеющихся комплексных пародонтологических проблем и множественных кариозных поражений. В подобных случаях, конечно, можно предпринять попытки по сохранению имеющихся зубов, но пациент должен быть полностью проинформирован о всех потенциальных рисках.
Изображен подход, который стоматологи и техники могут использовать для проведения диагностики и воссоздания виртуальных шаблонов лечения в ходе первого визита пациента, и в дальнейшем – для изготовления временных и постоянных ортопедических конструкций. В продемонстрированной клинической ситуации ортопедическая конструкция была изготовления в лаборатории и предоставлена врачу в день проведения операции. Через 4 месяцаврач отметил наличие достаточного объема кератинизированной слизистой вокруг абатментов-мультиюнитов. Постоянные реставрации проверяли с помощью цифровых сканов и аналоговых оттисков (полученных с ПММА временных коронок) для того, чтобы полностью продублировать положение окружающих мягких тканей, а также соотношение с зубами-антагонистами. В качестве окончательных использовали отфрезерованные циркониевые конструкции, которые полностью соответствовали функциональным потребностям и ожиданиям пациента. После проверки окклюзионных соотношений и плотности затянутости винта провели КЛКТ-сканирование для оценки финишной посадки реставрации и состояния костной ткани вокруг дентального имплантата.
Конечно, каждый протокол лечения должен учитывать пожелания пациента, но возможность реализации таковых зависит от состояния окружающих мягких тканей и достаточности костного предложения. Как правило, пациенты желают, чтобы дальнейший уход за реставрациями на имплантатах предполагал выполнение лишь минимальных манипуляций. Следовательно, врачу необходимо воссоздать такое соотношение коронки с соседними зубами и зубами-антагонистами, при котором обычные гигиенические процедуры обеспечивали бы надлежащую очистку периимплантатной области.
Во время проведения консультации пациент изъявил желание провести эстетическую коррекцию без сопутствующего эндодонтического лечения, а также без использования традиционных металлокерамических конструкций. После обсуждения всех возможных вариантов лечения, было принято решение проводить реабилитацию посредством цельноциркониевой конструкции с опорой на дентальных имплантатах. До начала лечения проводили процедуры интраорального сканирования, КЛКТ, цифровой регистрации прикуса, а также фотографирования исходной ситуации. В ходе диагностического процесса была обнаружена потребность в проведении костной редукции для формирования достаточного пространства под коронки на имплантатах с возможностью их позиционирования в оптимальном окклюзионном соотношении. Изображен шаблон для проведения направленной костной редукции. После нивелирования костного гребня приступили к установке имплантатов и фиксации на них мультиюнитных абатментов с реставрационными цилиндрами. Благодаря использованию цифровых технологий удалось сразу же подогнать временные конструкции к имеющемуся межчелюстному соотношению с учетом глубины установки каждого имплантата. 17 мм междуокклюзионного пространства от платформы имплантата до режущего края ортопедических конструкций требовалось для формирования надлежащего эстетического профиля. Края ПММА временных реставраций соотносили с краем гребня как консольные конструкции, благодаря своему низкому профилю. В таких условиях надлежащий гигиенический уход можно обеспечить за счет легкой чистки и антисептических полосканий. Нормальную чистку зубов желательно начинать не раньше 8 недель после установки имплантатов.
Выводы
Коронки из литий дисиликата или циркония являются подходящим вариантом супраструктур для фиксации на титановых или циркониевых гибридных абатментах. Данные супраэлементы характеризуются такими биомеханическими характеристиками, которые в некоторой степени «защищают» установленный имплантат от определенных механических рисков. В случаях реабилитации пациента с парафункциями, необходимо использовать титановые абатменты с литий дисиликатными коронками. При реабилитации пациентов с адентией в эстетической области врачу необходимо оценить исходный объем имеющихся твердых и мягких тканей. На косметический результат лечения также в значительной степени влияют выбор позиции и платформы имплантата. В условиях дефицита костного предложения можно использовать интраоссальные опоры с анодизированной розовой платформой (шейкой), которая в случаях рецессии или тонкого биотипа позволит замаскировать дефект мягких тканей. В ходе фиксации керамических коронок на титановых или циркониевых абатментах автор рекомендует использовать классический стеклоиономерный цемент, который является биологически безопасным и излишки которого легко поддаются удалению. Моделировать дизайн улыбки при использовании конструкций на имплантатах можно благодаря современным возможностям цифровой стоматологии, и их внедрению в работу как стоматологической клиники, так и зуботехнической лаборатории. Реставрации, изготовленные методом CAD/CAM, позволяют учесть все ортопедические нюансы лечения, которые в обычных условиях проанализировать достаточно сложно. Цифровая среда значительно расширяет возможности успешной стоматологической практики.
