Трещины в структуре зуба представляют собой неполные переломы без видимого разделения тканей, а также без подвижности сегментов вдоль интерфейса разъединения. В отличие от них, полный перелом включает полную сепарацию сегментов, которые характеризуются значительной подвижностью, как например, при полном переломе зуба и отдельных бугров. Трещины в структуре зуба могут быть симптоматическими или бессимптомными. По направлению они делятся на вертикальные и косые: вертикальные продолжаются до центра зуба в мезиощечном и/или щечноязычном направлениях, а косые уходят под участки бугров. Вертикальные трещины могут быть локализированы или только в эмали, или же могут продолжаться в дентине, и в отличие от косых, они являются более неблагоприятными с точки зрения функционального прогноза зуба и возможности его реставрации.
Ранняя диагностика и лечение трещин в эмали и дентине
Диагностика трещин, как правило, происходит только при сопутствующем наличие определенных симптомов. Собирательный термин для подобных патологий носит название «синдром треснувшего зуба». Проводить диагностику трещин, исходя только из симптомов – значит подвергать зуб риску потенциальных осложнений. Бессимптомные трещины, в свою очередь, являются предшественниками синдрома треснувшего зуба и возможного полного перелома, поэтому ранняя диагностика таких дефектов является первой мерой профилактики подобных осложнений. Учитывая, что плотность глубокого дентина меньше чем наружного, становиться понятным, почему в нем так быстро распространяются линейные дефекты структуры. Имея представление о потенциальных патологических последствиях бессимптомных вертикальных трещин, а также о возможностях и ограничениях их лечения и диагностики, ясно, почему ранняя идентификация вертикальных трещин является настолько важной мерой предосторожности в практике врача-стоматолога.
Патологические изменения
Пагубные последствия вертикальных трещин обусловлены главным образом бактериальной инвазией в микроскопические пространства линейных дефектов, а также эффектом физического раздражения даже в условиях, когда визуально зуб может казаться полностью целым. После проникновения бактерий в трещину, они достигают коронального дентина, пульпы, корня и пародонтальных тканей, в результате чего развиваются разные виды патологий. Было обнаружено, что трещины в эмали сопутствуют развитию кариеса на границе эмалево-дентинного соединения, таким образом оказывается, что внутри зуба кариес есть, а снаружи – никаких признаков.
Трещины в дентине – это не что иное, как прямая дорога бактерий на пути к достижению пульпы по системе дентинных канальцев, и как следствие – развитие обратимых и необратимых форм пульпита с дальнейшим некрозом содержимого пульповой камеры. Поскольку трещины распространяются дальше в область периодонта по структуре корня, бактерии, попадая в такие условия, вызывают развитие реактивного периодонтита с сопутствующей потерей окружающей костной ткани. Но как бы там ни было, трещины предшествуют полному перелому зуба, о риске которого также не следует забывать. Полный перелом зуба является третьей самой распространённой причиной потери единиц зубного ряда после кариеса и патологий периодонта. Все это аргументирует целесообразность диагностики трещин зуба на ранних стадиях развития с превентивной целью.
Диагностика
Диагностика бессимптомных вертикальных трещин является неотъемлемой частью комплексной оценки зубного ряда. Данные о распространённости таких патологий весьма ограничены: у 51 пациента, обследованного Ratcliff и коллегами, трещины были обнаружены в 33,71% зубов жевательной группы, при этом некоторые из них были пигментированы, а некоторые – нет. В исследовании Northwest Dental Practice-Based Research Network 70% из 400 рандомизированно отобранных субъектов имели, по крайней мере, один треснувший зуб в дистальном участке, из которых 93% были бессимптомными. Другие авторы указывали на то, что поскольку все большему количеству пациентов удается сохранить собственные зубы, со временем распространённость трещин станет сильнее возрастать именно в старшей возрастной группе. Несмотря на то, что большинство трещин, наблюдаемых в реставрированных зубах, расширяются в мезиодистальном направлении, врач должен проверить все поверхности зуба, дабы снизить риск возможного недостаточного диагностирования. В одном из исследований было обнаружено, что среди 27 зубов, у которых отмечался некроз пульпы, при условии отсутствии реставрации, кариеса или вывиха зубов, у всех имелись продольные переломы, которые продолжались от окклюзионной поверхности и до самой пульпы. Другие исследования указывают на то, что распространённость трещин среди нереставрированных зубов достигает 28-48,6%. На ранних стадиях данные патологии диагностировать очень сложно, однако если использовать для этой цели соответствующее увеличение, тактильные приемы, трансилюминацию или методы окраски – то данная задача становится не такой уж и нерешаемой.
Методы увеличения
Увеличение является ключевым элементом в ходе первичной оценки трещин на ранних стадиях их развития во время рутинного стоматологического обследования. Процесс диагностики начинается с тщательного визуального осмотра абсолютно высушенной поверхности зуба. Микроскоп остается идеальным инструментом выбора, однако при отсутствии такового можно использовать специальные лупы с подсветкой. Автор статьи в своей практике использует лупы с 4,8-кратным увеличением и при коаксиальном освещении силой в 7000 фут-свечей. Внутриоральная съемка – это еще одна альтернатива диагностики трещин, которая также помогает правильно смотивировать пациента. Таким образом, методы увеличения являются основными для обращения внимания на подозрительные области поражения.
Тактильная оценка
Трещины можно диагностировать тактильно при помощи острого зонда. Такие инструменты помогают идентифицировать зазоры в структуре зуба шириной до 36 мкм: кончик зонда застревает в дефекте, и врач даже может оценить сложность сформировавшейся трещины между двумя фрагментами
Трансилюминация
Использование волоконно-оптической трансилюминации ранее уже было описано в литературе. Зубы со значительными трещинами, просвечиваемые волоконно-оптическим источником света, демонстрируют четко определенную демаркацию блокировки прохождения светового потока, в то время как интактные структуры равномерно рассеивают свет по всей структуре. Для подобной цели можно использовать различные аппараты, но таковые с точковым размером наконечника и максимально отколлимированным пучком света – являются наиболее идеальными для таких клинических задач. Такие приборы излучают достаточное количество света для диагностики, и при этом исключают необходимость использования защитного щитка или очков.
Методы окраски
Метиленовый синий является наиболее часто используемым красителем для идентификации трещин из-за своей способности накапливаться в дефекте. Сначала проводят окраску всего зуба, после чего его тщательно промывают. Полученное темное пятно, сохраняющееся в линиях трещины, помогает верифицировать наличие линейного дефекта. Метиленовый синий, однако, аналогично окрашивает зубной налет, поэтому предварительно следует очистить зуб при помощи порошка или пасты. Краситель также может быть абсорбироваться дентином, но эту проблему легко исправить, используя фосфорную кислоту на протяжении 10 секунд. Сравнительное исследование эффективности методов окраски и трансилюминации позволило установить, что одновременное использование этих двух методов является оптимальным для объективной и точной верификации трещин в структуре зуба.
Рекомендации относительно лечения
Логично, что лечение первых признаков трещин твердых тканей зубов также является частью комплексного стоматологического лечения. В ходе недавно проведенного исследования проводилась систематизация аналогичных случаев трещин эмали с использованием внутриротовой камеры, при этом 80% из 51 участвующих в исследовании стоматологов общего приема указали, что они рекомендует своим пациентам проводить лечения подобных линейных дефектов. Однако, когда именно эмалевые трещины требуют инвазивного вмешательства, а когда лишь мониторинга – дифференцировать сложно, поскольку какого-то общепринятого алгоритма диагностики попросту не существует. В ходе раннее упомянутого исследования Northwest Dental Practice Research Network было установлено, что значительная прогрессия трещин наблюдается уже на протяжении первого года после их верификации, что негативно влияет на функциональный прогноз зуба. Такая тенденция, в первую очередь, связана со сложной и многофакторной этиологией трещин, которые могут развиваться в результате глубокого препарирования, недостаточности процессов формирования и кальцификации, а также по причине чрезмерных жевательных нагрузок. Бессимптомные вертикальные трещины эмали, которые в ходе диагностики окрашиваются и таким образом могут быть обнаружены врачом, лечатся значительно чаще, чем те, для идентификации которых нужно провести не только окраску, но и трансилюмисцентное исследование. Инвазивные формы лечения трещин также показаны в случаях, когда таковые возникают на фоне клиновидных дефектов, в зоне фисур или других анатомических углублений, на участках дисколорации эмали, или при дефектах, которые провоцируют накопление зубного налета. Для определения параметров бессимптомной трещины эмали (глубины, длины) необходимо провести минимально инвазивную фиссуротомию, удаляя при этом участки твердых тканей, пораженные кариесом или реставрированные пломбой.
Если трещина ограничена эмалью и не распространяется в дентине, ее можно лечить по алгоритму, аналогичному лечению кариеса, при этом выбор пломбировочного материала должен основываться на состоянии резидуальных тканей зуба. Так, например, при дефектах среднего размера, полость такового можно восстановить посредством прямой композитной реставрации, фиксируемой посредством предварительного бондинга .
Дефектами среднего размера при этом считаются таковые, у которых ширина меньше 50% расстояния между буграми зуба, а ограничивающая их эмаль является полностью интактной и адекватно поддерживаемой дентином. В случаях, когда причиной формирования трещин являются окклюзионные нагрузки, первоначально нужно провести коррекцию начальной причины патологии при помощи каппы. Такой метод чаще всего используется при бруксизме. Когда же трещины проникают вглубь дентина, минимально инвазивным вмешательством не обойтись, поэтому врач должен сделать все, чтобы ограничить их дальнейшее распространение.
Этого можно добиться посредством окклюзионных покрывающих реставраций – таким образом, удается полностью иммобилизовать треснувшие сегменты зуба, и улучшить прогноз дальнейшего его функционирования. Хотя, с точки зрения биомеханики, такой подход в случаях бессимптомных трещин пока что еще остаётся дискуссионным и требует дальнейшего исследования, но как бы там ни было окклюзионные покрывающие реставрации способствуют минимизации риска дальнейшего растрескивания тканей дентина, а, следовательно, – и всего «каркаса» зубной единицы .
При этом в одном из исследований с участием 47 стоматологов, 47% из них утверждали, что окклюзионное перекрытие области трещин реставрацией является приемлемым методом профилактики развития трещин, независимо от факта их окраски. Выбор материалов для подобных реставраций или даже протетических конструкций проводится индивидуально в зависимости от конкретных функциональных и эстетических потребностей, но цель такового подхода одна – стабилизировать треснувшие фрагменты при функциональной нагрузке. Однако, всегда нужно учитывать этиологию линейных дефектов и роль так именуемого ферул-эффекта, таким образом, минимально инвазивное вмешательство и ранняя диагностика являются первыми залогами успеха.
Проблемы лечения бессимптомных трещин
Лечение бессимптомных трещин твёрдых тканей зуба является еще более проблемным, нежели их симптоматических аналогов. Данные, находящиеся в литературе и посвященные данному вопросу, весьма ограничены, поскольку надлежащих исследований, которые бы сравнивали эффективность лечения и банального мониторинга линейных дефектов до сих пор попросту не проводилось. Таким образом, стоматологи могут полагаться на собственный опыт или же на мнения экспертов.
На данный момент доступна лишь некоторая информация относительно использования различных форм прямых и непрямых коронковых реставраций, а также окклюзионных покрытий, которые по логике должны увеличивать показатель резистентности зуба к возможному разрушению при наличии трещин в структуре твердых тканей. Нерешенным также остается вопрос объема необходимого препарирования в случаях лечения бессимптомных трещин: где проходит грань, за которой дальнейшее препарирование не провоцирует еще большего ослабления дентина? Все это приводит к тому, что сформировать окончательный план лечения до начала вмешательства – довольно сложно, и суть такового может изменяться в ходе дальнейшей инвазивной диагностики. Последняя может предполагать как проведение фисуротомии, так и удаление уже имеющихся реставраций для объективной оценки глубины проникновения трещины.
Также продолжаются дискуссии относительно необходимости проведения тестов на витальность пульпы с использованием действия электрических и термических факторов. С одной стороны, глубокая трещина дентина, продолжающаяся к пульпе, может вызвать ее асимтпоматический некроз, но с другой стороны, если клинически и рентгенологически зуб выглядит как здоровый, зачем проводить добавочные диагностические мероприятия? Но, если не до вмешательства, то когда определить жизнеспособность пульпы: после анестезии и препарирования, или когда расстояние к пульпе после фиссуротомии осталось ничтожно малым? Распространенность немедленных CAD/CAM реставраций также ограничивает возможности для мониторинга состояния пульпы непосредственно во время лечения: при использовании фрезерованных конструкций, фиксация таковых проводится сразу же в день обращения пациента, таким образом, сокращается период его клинического мониторинга. И хотя вопрос теста на витальность как бы завис в воздухе, но с клиническим и рентгенологическим мониторингом зубов имеющих трещины все ясно – проводить их надо и необходимо, поскольку даже после лечения существует риск рецидива.
Преодоление проблем лечения асимптоматических вертикальных трещин на ранних стадиях требует изменения парадигмы их диагностики и планирования вмешательства. Во-первых, клиницисты должны быть ознакомлены с клиническими проявлениями различных форм бессимптомных вертикальных трещин эмали и дентина и их значимостью с точки зрения риска возможных патологических последствий. Кроме того, врач должен знать, что для диагностики трещин может понадобиться использование сразу нескольких инструментов, среди которых – лупы и микроскопы, а также интраоральные камеры, благодаря которым клиницисты могут дополнительно мотивировать пациента. Дальнейший алгоритм лечения может включать этапы выполнения консервативной фиссуротомии, удаление участков кариозного поражения и прежних реставраций. Иногда нужно просто проводить мониторинг за зубом, и приступить к инвазивному вмешательству при наличие определенных рентгенологических или клинических признаков прогрессирования линейных дефектов.
Выводы
Отсрочка вмешательства по поводу бессимптомных вертикальных трещин эмали и дентина может привести к развитию различных патологических последствий, среди которых кариес, пульпит, периодонтит, и даже полное разрушение и потеря единицы зубного ряда. Диагностику подобных линейных дефектов следует проводить как можно на более ранних стадиях их развития, используя для этого различные методы увеличения, трансиллюминации и окрашивания. Такой подход вместе с консервативным протоколом вмешательства должен быть интегрирован в структуру комплексной реабилитации стоматологического пациента. Используя вышеизложенные рекомендации, врачи могут не только предупредить развитие возможных осложнений, но и развитие трещин в структуре твердых тканей, таким образом, обеспечивая лучший функциональный прогноз зуба в будущем.
