Эндодонтисты каждый день решают сложную клиническую задачу корректной диагностики болевых симптомов, связанных с заболеваниями пульпы и периодонта, и последующего лечения таковых с соответствующим купированием боли.
Селективная анестезия в эндодонтической практике
Данные, полученные врачом после сбора анамнеза, рентгенологического обследования и клинического осмотра, как правило, позволяют с достаточно большой точностью идентифицировать проблемный зуб и приступить к его лечению. Пациенты в процессе сбора анамнеза зачастую сообщают о наличие болевых ощущений на термальные раздражители, во время жевания, развитие внутриротового и внеротового отека и формирование свища. В ходе клинического осмотра стоматолог проверяет чувствительность пульпы и реактивность тканей периодонта таким образом, чтобы спровоцировать развитие определенных симптомов. Диагностика состояния пульпы предполагает провокационное действие холодовых факторов и проведение электроодонтодиагностики, а диагностика состояния периодонта – проведение перкуссии, оценку реакции на накусывание и пальпацию. Зачастую пациенты с пульпитом, некрозом пульпы, периодонтитом или апикальным абсцессом характеризуются наличием типичных симптомов, которые относительно просто дифференцировать. Проблемные зубы, как правило, достаточно выражено реагируют на холод, тепло и давление. Для подтверждения клинических предположений можно дополнительно провести прицельную рентгенографию. Стандартными для эндодонтического лечения являются рентгенограммы, полученные по методике bite-wing и периапикальной техникой. Конечно же, снимки, полученные данными методиками, характеризуются определенным уровнем дисторции и взаимоперекрытием контура одних структур другими. Новые технологии по типу конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) обеспечивает лучшую диагностическую точность и характеризуются большим диапазоном возможностей для верификации эндодонтических поражений.
Однако не все пациенты характеризуются наличием типичных симптомов, которые позволяют с легкостью поставить определенный клинической диагноз. Часто пациентам достаточно сложно локализовать источник боли, что, как правило, отмечается у больных с дегенеративными изменениями пульпы, ассоциированными с необоротным пульпитом. У таких пациентов боль может иррадиировать до такой степени, что достаточно сложно определить, локализуется ли проблемный зуб на верхней, или на нижней челюсти. Больные также могут жаловаться на распространение боли в область уха, шеи или виска, а реакция в форме обострения боли может быть отмеченной в области сразу нескольких зубов. Кроме того, пациенты с сильной иррадиирущей болью часто принимают большие дозы безрецептурных анальгетиков по типу ибупрофена, влияние которых еще больше «размывает симптомы». Многие пациенты с пульпитом характеризуются нарушением сна по причине болевых ощущений, что также связано с их обострением. Наличие обширных по размеру реставраций на потенциально проблемных зубах ограничивает возможности для корректной и точной диагностики и вызывает развитие артефактов на КЛКТ-снимках, которые также снижают диагностическую чувствительность последних.
С целью диагностики пациентов с «разлитым» типом боли, которая плохо поддается локализации, необходимо кроме традиционных подходов быть осведомленным и с другими методами идентификации проблемного зуба. С этой целью можно использовать местную анестезию, и такой метод определения проблемного участка по признаку снижения выраженности болевой симптоматики под действием анестетика называют «селективной» анестезией. В данной статье мы обсудим техники селективной анестезии и представим несколько клинических случаев, в которых она поспособствовала постановке правильного клинического диагноза.
Применение селективной анестезии
Особенностью стоматологической боли является то, что ее временно можно устранить при помощи местной анестезии. Для постановки окончательного диагноза требуется воспроизвести в клинических условиях основную жалобу пациента. Но у пациентов с плохо локализированной болью, когда спровоцировать развитие исходно-проблемных симптомов не удается, можно прибегнуть к методу селективной анестезии, которая позволит сузить диапазон возможных источников болевых ощущений. Кроме того, болевые симптомы неодонтогенного происхождения купировать посредством местной анестезии достаточно сложно, следовательно, такой подход позволяет дифференцировать боль одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Для корректного применения селективной анестезии необходимо быть в деталях ознакомленным с иннервацией участков нижней и верхней челюстей. На верхней челюсти афферентная иннервация пульпы обеспечивается за счет второй ветви тройничного нерва. Верхнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию моляров через задний верхний альвеолярный нерв, участка мезиощечного корня первого моляра и премоляров – через средний верхний альвеолярный нерв, и участка фронтальных зубов – через передний верхний альвеолярный нерв. Данная иннервация обеспечивается изолировано с вестибулярной поверхности зубов. Зубы на нижней челюсти обеспечиваются афферентной иннервацией третьей ветвью тройничного нерва. Нижний альвеолярный нерв отвечает за чувствительную иннервацию нижних моляров и премоляров. По своему ходу вперед он делиться на две ветви, одна из которых выходит из структуры нижней челюсти через ментальное отверстие, а другая продолжает свой ход в виде резцового нерва, обеспечивающего чувствительную иннервацию резцов. Передние резцы нижней челюсти могут получать иннервацию также из симметричных нервных окончаний, находящихся на противоположной стороне челюсти. Селективная анестезия предполагает выполнение таковой на строго ограниченном участке. Несмотря на то, что интралигаментарная анестезия иногда рекомендуется для дифференциации болевых ощущений в проекции смежных зубов, некоторые авторы все же не поддерживают ее применение из-за низкой диагностической точности. Для дифференциации боли на верхней и нижней челюсти сначала проводят инфильтрацию верхней челюсти. Полной анестезии зубов на верхней челюсти можно добиться методом инфильтрации со щечной стороны. Введение дополнительной порции анестетика с небной стороны значительно не усиливает анестезирующий эффект. Селективную анестезию необходимо проводить наиболее мезиально от потенциально проблемного участка, при потребности передвигаясь в дистальном направлении. Выбор анестетика не является слишком важным для подобного подхода, поскольку и 2% раствор лидокаина и 4% раствор артикана позволяют добиться желанного эффекта.
Перед тем, как проводить селективную анестезию на нижней челюсти, врач должен быть уверен в достижении надлежащего анестезирующего эффекта в проекции зубов верхней челюсти. Отсутствие чувствительности на введение иглы в близнаходящиеся мягкие ткани является непрямым признаком достаточного анестезирующего эффекта в проекции каждого отдельного зуба. С другой стороны, отсутствие реакции на холодовой раздражитель при условии, что ранее таковой провоцировал развитие определенной реакции, также служит признаком достижения соответствующего анестезирующего эффекта.
После устранения возможности локализации источника боли на верхней челюсти, приступают к выполнению селективной анестезии на нижней челюсти. На данном участке используют ту же концепцию «движения» с мезиальной стороны в дистальную. Учитывая незначительную толщину кортикальной пластинки в проекции нижних резцов, для их эффективного обезболивания, как правило, достаточно инфильтрационной анестезии. В проекции нижних премоляров адекватного анестезирующего эффекта можно добиться за счет инъекции в области ментального отверстия. В проекции нижних моляров проведения инфильтрационной анестезии является нецелесообразным в разрезе селективной техники диагностики, учитывая значительную толщину кортикальной пластинки. Поэтому для обезболивания этих зубов прибегают к технике блокады нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу или Вазирани-Акинози. Как и на верхней челюсти, выбор анестетика при выполнении селективной анестезии на нижней челюсти не является принципиальным, поскольку все они действуют аналогично. Среди таковых наиболее распространенным в клинической практике являются 3% раствор мепивакаина, 2% раствор лидокаина, 4% раствор прилокаина и 0,5% раствор бупивакаина.
При этом показатели успешности блокады нервов в дистальных участках нижней челюсти остаются достаточно низкими. В одном исследовании с использованием 1,8 мл раствора 2% лидокаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 в ходе блокады нижнего альвеолярного нерва удалось добиться полноценной анестезии пульпы нижних первых моляров только в 51% случаев. Именно поэтому, в дополнение к классической технике анестезии необходимо использовать еще и вспомогательные подходы. Так, щечная инфильтрация 4% раствором артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100 000 позволяет наиболее безопасным образом повысить эффективность классической блокады нерва и увеличить эффект анестезии пульпы до 84% по сравнению с использованием таких дополнительных подходов, как внутрикостная анестезия, интралигаментарная анестезия, и дополнительным проведением блокады нижнего альвеолярного нерва.
Изображена последовательность выполнения селективной анестезии. Купирование болевых симптомов после выполнения селективной анестезии свидетельствует об их одонтогенной природе и способствует верификации источника. В противном случае при неэффективности селективной анестезии необходимо предположить неодонтогенную этиологию боли. При этом не следует путать общую неспешность процедуры анестезии с низким уровнем диагностической эффективности именно селективной анестезии, поскольку такой может являться вторичным из-за неправильно проведенной инъекции или развивающихся воспалительных изменений.
