Несмотря на высокие показатели выживаемости дентальных имплантатов, установленных на верхней челюсти после синус-лифта, риск потенциальных осложнений, связанных с гайморитом, остается достаточно высоким. Среди таких чаще всего наблюдается перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи, а также послеоперационные синуситы (0-22%), компрометирующие общее состояние здоровья пациента. Часто ятрогенные гаймориты связаны с уменьшением проходимости или полной непроходимостью устья пазухи вследствие воспалительного отека или по причине уже существовавшего хронического воспаления. Кроме того, в объеме пазухи могут быть найдены различные кистоподобные патологии, которые из-за риска прогрессирования рекомендовано удалять. Киста их реснитчатого эпителия представляет собой кисту в заднем участке верхней челюсти, возникшую после хирургического лечения гайморита. Псевдокисты, которые также могут встречаться в просвете пазухи, имеют куполообразную форму, состоят из неороговевшего помутневшего эпителия, и имеют хорошо визуализированный край. По данным стоматологической литературы, гаймориты чаще всего диагностируются за утолщением синусовой мембраны, которое можно обнаружить на ортопантомограмме. Утолщение слизистой более чем на 2 мм уже считается патологическим, но конкретный вопрос о том, как может утолщаться мембрана гайморовой пазухи после проведения синус-лифта и установки имплантатов до сих пор остается нерешенным.
Успешность процедур имплантации и аугментации при разной толщине слизистой гайморовой пазухи
Цель данного ретроспективного исследования состоит том, чтобы оценить результаты установки дентальных имплантатов в области аугментации дна верхнечелюстной пазухи при наличии ее утолщения более чем на 2 мм еще до начала ятрогенных манипуляций.
Для реализации данной цели нам придется:
установить уровень успешности использования внутрикостных опор в областях проведения синус-лифта с наличием предварительного утолщения слизистой;
оценить влияние пола, возраста и факта курения на размеры слизистой оболочки гайморовой пазухи;
основываясь на общих результатах, разработать письменный протокол для возможностей его использования стоматологами в подобных клинических случаях с учетом всех аспектов биологической безопасности.
Методы
Дизайн исследования
Наша гипотеза состояла в том, что наличие утолщения слизистой гайморовой пазухи более 2 мм и до 1/3 объема синуса, не компрометирует результаты дентальной имплантации и сопутствующей процедуры синус-лифта. Первичная цель состояла в том, чтобы определить показатель успешности установки дентальных имплантатов в аугментированных участках верхней челюсти с предварительным наличием утолщения Шнайдеровой мембраны. Вторичная задача состояла в оценке влияния параметров пола, возраста и факта курения на размеры слизистой оболочки синусов.
Исследования состояло из ретроспективного анализа результатов компьютерно-томографического исследования верхнечелюстных пазух, полученных при помощи соответствующего конусно-лучевого томографа (компьютерный томограф i-CAT, Imaging Sciences International, Хатфилд, ПА) от пациентов, у которых наблюдалось предварительное утолщение гайморовой пазухи. Процедуры аугментации и дентальной имплантации проводились в Институте Стоматологии Мичигганского Университете в период с 2004 по 2014 год. Данное исследование было одобрено Институциональным советом данного университета.
Критерии включения и исключения субъектов исследования
В исследовании принимали участие пациенты, которые соответствовали следующим критериям: наличие частичной адентии, возраст — старше 18 лет, факт установки дентальных имплантатов после аугментации в области гайморовой пазухи с наличием соответствующих результатов клинического и рентгенологического исследования. Пациенты должны были иметь как минимум одну номограмму области интереса до процедуры синус-лифта. Из первичной выборки были исключены субъекты, которые соответствовали одному из данных критериев: возраст – до 18 лет пациенты, недостаточное качество результатов КТ-диагностики, сегментарная томограмма синуса без возможности анализа всего объема пазухи. Данные о пациентах, которые были вовлечены в исследование, были получены из общих и медицинских записей (возраст, пол, наличие соматически патологий/заболеваний дыхательной или сердечно-сосудистой систем, диабета, факт курения в анамнезе и т. д.).
Из стоматологической документации нам удалось получить информацию о проведенных раннее терапевтических, эндодонтических, пародонтологических, ортодонтических и хирургических вмешательств. Учитывая все вышеперечисленные критерии отбора из 4000 клинических случаев, которые находились под первичным мониторингом, только 29 подходило для дальнейшего анализа. Причины такого сокращения выборки состояли в следующем: неточность КЛКТ-срезов из-за наличия ортопедических конструкций, исходное низкое качество томографических изображений, отсутствие повторных рентгенологических снимков, дефицит визуализации синуса на имеющихся срезах, наличие периапикальной патологии в области исследования, установка имплантатов вне области дна гайморовой пазухи, отсутствие необходимости аугментации гребня верхней челюсти. Значительное сокращение численности выборки свидетельствует также о большей достоверности данных, используемых для дальнейшего анализа в ходе исследования.
Защита частной информации
Данное исследование предполагало необходимость обеспечения доступа к базе личной информации пациентов Мичигганского университета (Protected Health Information — PHI). Подобный подход обоснован необходимостью сравнения медицинских данных и результатов КЛКТ-исследований, потребностью анализа уже имеющихся результатов ятрогенных вмешательств, а также общей информации – по типу гендерного и возрастного распределения пациентов, и установки факта курения в анамнезе. Использование системы PHI не провоцировало никакого риска относительно частной информации пациентов, поскольку каждому из них был присвоен специфический номер-код, по которому проводилась вся дальнейшая обработка нужной информации, со сведением результатов в форме таблиц и отчетов.
Методология измерения
Измерение толщины слизистой дна гайморовой пазухи проводилось на саггитальных томографических срезах, спозиционированных перпендикулярно относительно дна синуса. Измерение уровня утолщения проводилось в области четырех разных точек: ¼, ½ и ¾ самого широкого расстояния верхнечелюстного синуса от переднего края к заднему. С целью стандартизации размеров самих пазух каждый срез предварительно ориентировали в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. В аксиальной плоскости в качестве стандарта была выбрана линия от левой до правой скуловой кости. В корональной плоскости эталоном служила горизонтальная линия твердого неба, на которую ориентировались также при позиционировании сагиттальных томографических срезов. Области проведения имплантации уточняли как по данным рентгенологической диагностики, так и по данным стоматологической документации пациента. Для верификации исходной толщины слизистой вертикальную линию аксиальной оси позиционировали на центра альвеолы в области будущей установки инфраконструкций. Каждое измерение проводили при показателях яркости и контраста, установленных на 50%. Для лучшей визуализации мягких тканей использовали необходимое увеличение. Схематическое изображение всех измерений изображено на фото 1. В ходе анализа также принимали во внимание состояние пазухи в ее крайних переднем и задних отделах. После чего проводили измерение толщины пазух на разной глубине (1/2, 1/4 и 3/4). Если область наибольшего утолщения слизистой топографически не совпадала ни с одним участком измерения, регистрацию необходимого участка проводили дополнительно. Для контроля имплантации проводили повторные рентгенологические исследования с помощью КЛКТ.
Статистический анализ
Анализ результатов включал определение общей выживаемости имплантатов, а также процента утолщения слизистой на разных участках. С помощью линейных смешанных моделей проводили оценку зависимости утолщения слизистой дна пазухи и данных стоматологического состояния пациента. Также была проведена корректировка результатов с учетом потенциального влияния взаимной переменной с использованием регрессионного анализа. Значение p — 0,05 использовалось как эталонный уровень значимости. Все статистические операции проводились с использованием компьютерного программного обеспечения (SAS Institute Inc. 2011. Руководство SAS 9.3, Cary, NC).
Результаты
В исследование было включено 29 КЛКТ-изображений CBCT (11 пациентов женского пола и 18 мужского). Все установлены в ходе исследования имплантаты прижились, что свидетельствует об их 100% выживаемости. Корреляция между разными операторами во время измерения толщины слизистой дна гайморовой пазухи составляла 99%, при этом значение p было равно 0,40 в структуре t-теста для независимых выборок, что свидетельствует о высокой воспроизводимости и согласованности результатов между разными экспертами во время оценки рентгенографических данных. Данные анализа 29 КЛКТ-сканов представлены в таблице 1. Среднее время наблюдения после имплантации составляло 3,3 ± 2,2 (от 1 до 7) лет.
Процент и высота утолщения слизистой оболочки
Среди исследуемых у 93,1% пациентов наблюдалось утолщения слизистой дна гайморовой пазухи. В частности, в 6,9% случаев утолщения не превышало 1 мм, что классифицировалось как отсутствие такового, еще 6,9% пациентов имели минимальное утолщение > 1 мм ≤2 мм, в 20,7% случаев наблюдалось умеренное утолщение > 2 мм≤5 мм, и в 65,5% — значительное утолщение дна гайморовой паузи, превышающее 5 мм. Однако только в 45,9% случаев область утолщения дна гайморовой пазухи совпадала с участком проведенной имплантации. Средняя высота утолщения в переднем отделе (точка Е1 – дно пазухи) составляла 4,63±4,95 мм, в средней части синуса (точка С1- дно пазухи) — 4,87±5,10 мм, а в заднем отделе (точка D1-дно пазухи) – 3,46 ± 3,17 мм. Среднее утолщение слизистой в точке F составляло 8,34±5,70 мм, колеблясь от 1,55 до 22,81 мм.
Факторы, связанные с утолщением слизистой оболочки
Более значительное утолщение слизистой оболочка дна гайморовой пазухи наблюдалось у пациентов с наличием пародонтальных нарушений в анамнезе (p = 0,004). Влияние других факторов, по типу пола (p=0,054) и системных нарушений, включая респираторные (p = 0,313), сердечнососудистые дисфункции (p = 0,438), диабет (p = 0,209) или курение (p = 0,541) не было статистическим значимым на факт утолщения Шнайдеровой мембраны. Аналогичная картина наблюдалась и при анализе влияния предварительного выполнения реставраций (р = 0,056), эндодонтического (р = 0,379), ортодонтического лечения (р = 0,125), адентии (р = 0,718) и незначительных размеров гребня (р = 0,889) на эффект изменений толщины слизистой.
Обсуждение
Изображения, полученные путем КЛКТ-сканировния, являются наиболее чувствительными в плане диагностики утолщения слизистой гайморовой пазухи или других патологий в заднем участке верхнечелюстного синуса, представляя больший диагностический интерес нежели результаты ортопантомографического исследования. Данный факт, объясняет регистрацию большей распространенности утолщения Шнайдеровой мембраны по сравнению с показателями, приведенными в других исследованиях аналогичного дизайна. Ritter и коллеги в ходе ретроспективного анализа обнаружили, что частота клинических случаев с утолщением слизистой гайморовой пазухи составляет 38,1%, аналогичные данные также были приведены в исследованиях Pazera – 23,7% и Janner – 37%. В недавнем исследовании Brüllmann установил, что частота подобной находки может достигать почти 74%, если диагностику синуса проводить с использованием КЛКТ. Подобные разбежности показателей могут быть аргументированы использованием разных критериев включения пациентов в группу исследования. С другой стороны, в каждом исследовании факт утолщения слизистой мог интерпретироваться по-своему. В отдельных исследованиях утолщение Шнайдеровой мембраны расценивается как таковое при превышении порога в 2 мм, поэтому в наше эксперименте мы использовали следующую шкалу градации изменений слизистой: ≤1 мм – отсутствие утолщения, > 1 мм≤2 мм – минимальное утолщение, > 2 мм ≤5 мм – утолщение средней степени, > 5 мм – значительное утолщение слизистой. Учитывая данные критерии, факт увеличения геометрических параметров Шнайдеровой мембраны был зарегистрирован в 93,1% обследованных (фото 2), а тяжелый тип данной патологии – у 65,5% пациентов. В ходе данного исследования было установлено, что утолщение слизистой не коррелирует с показателем выживаемости имплантатов.
Данный факт согласуется с результатами, ранее уже полученными Jungner и коллегами. В их исследовании подобных связей также обнаружить не удалось, в то время как в нашем, несмотря на уровень утолщения слизистой 100% продемонстрировали успешность. Кроме того, ни в одном из проанализированных нами случаев в дальнейшем не было зарегистрировано ни признаков гайморита, ни периапикальной патологии. Таким образом, можно утверждать, что физиологическое утолщение Шнайдеровой мембраны никаким образом не связано с риском неудачной имплантации. Однако, утверждать аналогичное и относительно патологического утолщения слизистой нельзя. При подозрении на гайморит стоматологам нужно проконсультироваться с врачами соответствующих специальностей еще до установки титановых интраоссальных конструкций. Основываясь на результатах текущего исследования, можно предположить, что наличие пародонтальных нарушений в анамнезе является единственным влиятельным фактором, значимо ассоциированным с утолщением слизистой оболочки синуса. Данное открытие свидетельствует о необходимости тщательной оценки области синуса при планировании проведения аугментации в области, в которой наблюдались признаки пародонтального поражения. Данный вывод также согласуется с результатами ранее проведенных исследований: так Phothikhun и коллеги сообщили, что при прогрессирующей пародонтально-спровоцированной потере костной ткани толщина слизистой гайморовой пазухи увеличивается почти в три раза. Ren и коллеги в своем недавнем исследовании установили, что утолщение Шнайдеровой мембраны у пациентов с тяжелой пародонтальной патологий наблюдается в 4,62 чаще, нежели у здоровых личностей. Очевидно, данный факт можно объяснить влиянием воспалительных цитокинов, которые выделяются в процессе прогрессирования пародонтита, и могут достигать области верхнечелюстной пазухи, тем самым провоцируя ее утолщение. Несмотря на то, что утолщение слизистой мембраны никак не влияет на результат имплантации, было отмечено, что риск перфорации таковой при проведении аугментации возрастает при увеличении геометрических параметров слизистой на дне синуса. В ходе нашего исследования также не было обнаружено никакой связи между наличием эндодонтического лечения в анамнезе и фактом утолщения слизистой. Подобный результат согласуется с некоторыми исследованиями, хотя в ходе других были полученные совсем иные факты существования зависимости. Опять подобные различия можно обосновать использованием разных критериев включения в ходе реализации исследования. Поскольку в нашем исследовании не было пациентов с рентгенологическими симптомами пульпита, можно предположить, что адекватное эндодонтическое лечение при отсутствии апикальных рентгенологических признаков поражения не является провоцирующим фактором патологического утолщения Шнайдеровой мембраны. С другой стороны, сообщалось, наличие апикального периодонтита может быть ассоциировано с утолщением слизистой оболочки синуса, что должно быть учтено при планировании имплантации, результаты которой они могут скомпрометировать. Не следует также забывать, что влияние периапикального рубца, сформированного из плотной коллагеновой ткани после классического эндодонтического лечения, до сих пор недостаточно изучено, и требует проведения дополнительных исследований в будущем для формирования однозначных выводов.
Хотя часто дефицитная высота альвеолярного гребня связана с утолщением слизистой гайморовой пазухи, но в нашем исследовании такой корреляции не наблюдалось. В своих исследованиях Acharya и коллеги установили увеличение параметров слизистой среди азиатско-индийского и гонконгского китайского населения при недостаточной высоте костной ткани. Разница в особенностях этнических групп, а также влияние географических факторов, может быть причиной разных результатов двух независимых исследований. Кроме того, в исследовании Acharya у большинства пациентов (80,53%) наблюдались симптомы пародонтальных поражений, что могло непосредственно повлиять на конечные результаты анализа. Для формулировки окончательных выводов нужно провести дополнительные исследования посвященные связи между утолщением слизистой и скоростью ремоделирования костной ткани после удаления зуба при разных параметрах пневматизации синуса.
Несмотря на точной отбор группы исследования и тщательный анализ данных, в нашем исследовании также присутствовали некоторые ограничения. Одним из таковых был размер исследуемой выборки пациентов, однако с другой стороны данное количество пациентов было получено в соответствии со строгими критериями включения субъектов в исследование. Другие ограничения были связаны с фактическими измерениями гайморовой пазухи. Для нормализации полученных данных в ходе измерения параметров использовались различные срезы КЛКТ. Однако, из-за анатомических особенностей пазухи каждого отдельного пациента не всегда удавалось сориентировать нужный срез в позиции наиболее подходящей для анализа. В подобных случаях плоскость ориентации устанавливали как можно ближе к эталонным ориентирам. Например, у некоторых пациентов было невозможно сориентировать твердое небо строго горизонтально, поскольку у данной анатомической структуры также могут наблюдаться различные искривления. Кроме того, сам синус представляет собой довольно вариативную структуру, утолщение слизистой внутри которой может распространятся не только на дно пазухи, но и на участки боковых стенок, а также перегородок. В этих ситуациях проводился дополнительный анализ того, как подобные изменения гайморовой пазухи могли бы повлиять на будущий результат имплантации.
Выводы
В результате нашего исследования было обнаружено, что наибольшее утолщение слизистой дна пазухи чаще всего наблюдается в его средней части. Подобные изменения геометрических параметров Шнайдеровой мембраны не зависели ни от пола, ни от возраста, ни от факта курения пациентов, как и от высоты резидуального гребня. Тем не менее, пациентов с наличием пародонтальных нарушений в анамнезе наблюдалась связь между данным фактором и утолщением слизистой оболочки дна пазухи. В качестве эталонных критериев был предложен индекс утолщения слизистой дна синуса, который можно использовать для дальнейших исследований и в клинической практике. Даже несмотря на наличие предварительного утолщения гайморовой мембраны, уровень успешности аугментации и имплантации в области верхней челюсти составлял 100%, что свидетельствует о том, что физиологическое увеличение параметров Шнайдеровой мембраны никак не влияет на прогноз подобных хирургических мероприятий.
Авторы: Bartosz Maska, Guo-Hao Lin, Abdullah Othman, Shabnam Behdin, Suncica Travan, Erika Benavides, Yvonne Kapila
